新華社濟(jì)南４月２３日電題：行業(yè)規(guī)范實(shí)施５年，“潦草病歷”為何難絕？

　　新華社記者 周科

　　浙江７位醫(yī)生日前因書寫病歷潦草難認(rèn)，被所在醫(yī)院扣發(fā)獎(jiǎng)金，這一消息引起社會(huì)廣泛關(guān)注。

　　我國衛(wèi)生部門頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。然而，２０１０年實(shí)施的這一規(guī)章似乎難禁“天書病歷”。

　　書寫不規(guī)范，問題很常見

　　病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的真實(shí)記錄，是患者醫(yī)療健康檔案的重要內(nèi)容，國家衛(wèi)生部門對(duì)此有明確規(guī)范。

　　然而，醫(yī)生書寫病歷潦草并非個(gè)例。記者走訪山東濟(jì)南多家大型醫(yī)院看到，不少患者手中拿著的書寫病歷和處方字跡隨意，有的病歷只寫了幾個(gè)字，有的則是連體字，如果不結(jié)合前后相關(guān)意思來理解，很難辨認(rèn)。

　　在一家醫(yī)院病房排隊(duì)買藥的譚女士說，她前不久患上了呼吸道疾病，在普通門診掛號(hào)開了個(gè)處方。當(dāng)問起開的什么藥時(shí)，這位女士說看不懂，一頁紙上只能胡亂地猜出幾個(gè)字。

　　江西南昌市東湖區(qū)４３歲的市民張先生說，這么多年來，他從來沒有完整地看懂過自己的病歷，有的醫(yī)生甚至連患者的名字都沒有寫清楚。“本來想針對(duì)病歷上辨不清的字詢問看病醫(yī)生，但擔(dān)心會(huì)招來醫(yī)生的訓(xùn)斥。”

　　山東濟(jì)寧眾和醫(yī)院院長王傳臺(tái)說，有的醫(yī)生病歷寫得十分潦草，連醫(yī)生都看不清楚，不知道寫些什么，對(duì)下一次看病難以起到參考價(jià)值。在這種情況下，下一次醫(yī)生只能重新詢問病史。

　　是醫(yī)生太忙？還是管理有漏洞？

　　南昌市陽明路某醫(yī)院一名醫(yī)生無奈地說，很多時(shí)候不是不想一筆一畫寫好，只是因?yàn)楣ぷ髁看?，忙不過來。“我坐的普通門診，一上午就有五六十個(gè)病人排隊(duì)，從問診到開出病歷，一個(gè)病人還不到５分鐘。”她說，每份百余字的病歷里，內(nèi)容大多是必不可少的重復(fù)字出現(xiàn)，寫得多就習(xí)慣性地簡化了一些字體。

　　記者采訪了解到，目前大多數(shù)醫(yī)院都出臺(tái)了內(nèi)部管理細(xì)則，要求醫(yī)生將每一位患者的病史、診斷、檢查、處理結(jié)果等內(nèi)容逐一記錄清楚，并直接與醫(yī)生的績效掛鉤。

　　然而，一些醫(yī)生反映，他們每天要接診一定數(shù)量的病人，這也是一項(xiàng)考核內(nèi)容。如果書寫病歷耗時(shí)過長，可能連看病人的數(shù)量都完成不了。

　　有患者質(zhì)疑，門診太忙，醫(yī)生連病歷都寫得字跡凌亂，那么，問診能否認(rèn)真細(xì)致？表面看，病歷潦草不等于問診潦草，但醫(yī)生連寫病歷都缺乏耐心，問診如何能做到平心靜氣，一絲不茍？

　　還有患者認(rèn)為，醫(yī)生書寫病歷潦草是為了規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，或是醫(yī)院擔(dān)心患者到社會(huì)藥房買藥，因而縱容醫(yī)生將病歷、處方寫得潦草等。

　　對(duì)此，受訪醫(yī)生均予否認(rèn)：“難道病歷寫得潦草就不用承擔(dān)法律責(zé)任嗎？另外，社會(huì)藥房的工作人員也有專業(yè)背景，光憑潦草的處方怎能阻止患者？”

　　濟(jì)南市衛(wèi)生部門表示，醫(yī)生有責(zé)任規(guī)范病歷書寫，以保證病患者及家屬了解病情。對(duì)于病歷潦草問題，衛(wèi)生主管部門應(yīng)督促相關(guān)醫(yī)院落實(shí)內(nèi)部處罰規(guī)定。

　　規(guī)范病歷書寫，符合雙方利益

　　業(yè)內(nèi)人士指出，原衛(wèi)生部出臺(tái)的《病歷書寫基本規(guī)范》只是一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不具有法律上的約束力；要根治潦草病歷問題，還需要加強(qiáng)監(jiān)督，包括依靠技術(shù)手段，如推廣電子病歷等。

　　山東新亮律師事務(wù)所律師王新亮說認(rèn)為，病歷對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等具有重要作用，也是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。“潦草病歷的現(xiàn)象必須制止，否則會(huì)引發(fā)法律糾紛。”王新亮說。

　?。玻埃保茨?，一名２歲男童在北京一家醫(yī)院住院后不治身亡，父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識(shí)，法庭判醫(yī)院賠償４０余萬元。一系列的案例表明，無論是衛(wèi)生部門規(guī)范、醫(yī)院管理規(guī)則，還是患者要求，包括一些醫(yī)患糾紛案件，都要求醫(yī)生認(rèn)真書寫病歷。

　　王傳臺(tái)認(rèn)為，改變醫(yī)生“潦草病歷”的局面，最好的做法之一是推行電子病歷；其次是嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，加大處罰力度；另外，還要加強(qiáng)對(duì)“潦草病歷”的監(jiān)管，設(shè)置舉報(bào)電話，接受患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督。

　　上海金融與法律研究院研究員傅蔚岡表示，病歷雖小，但反映的問題不容忽視。要緩解百姓“看病難”和醫(yī)生“工作忙”的矛盾，還需要加快醫(yī)療體制改革，全面放開醫(yī)療服務(wù)市場，推動(dòng)社會(huì)資本辦醫(yī)，解決醫(yī)療資源分配不均衡的問題。