四、推動完善醫(yī)療保障服務體系

　　(一)全面推進并規(guī)范商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。認真總結試點經(jīng)驗，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，在全國推行城鄉(xiāng)居民大病保險制度。遵循收支平衡、保本微利的原則，全面推進商業(yè)保險機構受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦服務，規(guī)范招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，提供“一站式”服務。逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次，建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。

　　(二)穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規(guī)范經(jīng)辦服務協(xié)議，建立激勵和約束相結合的評價機制。要綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務內容等因素，科學確定商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫(yī)保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調整機制。

　　(三)完善商業(yè)保險機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。鼓勵各類醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點醫(yī)療機構。利用商業(yè)健康保險公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的地區(qū)，強化商業(yè)保險機構對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W性和合理性。

　　五、提升管理和服務水平

　　(一)加強管理制度建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業(yè)服務評價體系建設，規(guī)范健康保險服務標準，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設。

　　(二)切實提升專業(yè)服務能力。商業(yè)保險機構要加強健康保險管理和專業(yè)技術人才隊伍建設，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標準，完善組織架構，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。

　　(三)努力提供優(yōu)質服務。商業(yè)保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構網(wǎng)絡優(yōu)勢，開展異地轉診、就醫(yī)結算服務。通過電話、網(wǎng)絡等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務。運用現(xiàn)代技術手段，發(fā)揮遠程醫(yī)療和健康服務平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務方式。

　　(四)提升信息化建設水平。鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數(shù)據(jù)應用業(yè)務平臺建設。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的全國性或區(qū)域性健康保險信息系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。

　　(五)加強監(jiān)督管理。完善多部門監(jiān)管合作機制，按照職責分工加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰有關違法違規(guī)行為，確保有序競爭。保險監(jiān)管機構要不斷健全商業(yè)健康保險經(jīng)營管理法規(guī)制度，完善專業(yè)監(jiān)管體系。加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業(yè)保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的取消經(jīng)辦資格，在全國范圍內通報。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處。

　　六、完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策

　　(一)加強組織領導和部門協(xié)同。各地區(qū)、各有關部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署，在國務院和地方各級深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)籌協(xié)調下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協(xié)調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題。有關部門要根據(jù)本意見要求，及時制定配套措施。各省(區(qū)、市)人民政府要結合實際制定具體實施意見，促進本地區(qū)商業(yè)健康保險服務業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

　　(二)引導投資健康服務產(chǎn)業(yè)。發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長期投資優(yōu)勢，鼓勵商業(yè)保險機構遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構，承接商業(yè)保險有關服務。各地區(qū)要統(tǒng)籌健康服務業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作。

　　(三)完善財政稅收等支持政策。借鑒國外經(jīng)驗并結合我國國情，完善健康保險有關稅收政策。研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務保險保障基金政策。落實和完善企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策。堅持市場配置資源，鼓勵健康服務產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險公司等社會資本投資設立專業(yè)健康保險公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險機構發(fā)展。

　　(四)營造良好社會氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。

　　國務院辦公廳

　　2014年10月27日

　　(此件公開發(fā)布)