追問(wèn)

　　心臟支架為何被“濫用”？

　　相比于開胸搭橋手術(shù)來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)更小、更“微創(chuàng)”的支架，在一些中部地區(qū)和基層醫(yī)院，更受醫(yī)生和患者的青睞。

　　安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科是安徽省每年做心臟支架病例數(shù)最多的醫(yī)院，每年大約做1700例手術(shù)，該醫(yī)院做支架和做搭橋的比例大約是10：1左右。

　　已有30多年心內(nèi)科診療經(jīng)驗(yàn)的科主任嚴(yán)激表示：“很多人都害怕開刀，尤其在跳動(dòng)的心臟附近做手術(shù)。而就醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也怕出現(xiàn)死亡病例，一是自己心理上有極大的陰影，二是也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前基層的實(shí)際情況是，心臟搭橋手術(shù)的死亡率依然很高，這項(xiàng)技術(shù)比較成熟的依然是北京阜外、安貞以及上海和廣東的大醫(yī)院，安徽省市一級(jí)醫(yī)院能夠開展這項(xiàng)手術(shù)的寥寥無(wú)幾。我們這里的水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到能讓大多數(shù)冠心病病人安全開胸，所以現(xiàn)在一般都是比較年輕的、本來(lái)身體素質(zhì)較好的才做搭橋。而心臟支架的技術(shù)難度就要小得多，目前安徽省已有約50家市級(jí)醫(yī)院可以開展心臟支架手術(shù)，只要是有相關(guān)設(shè)備，再對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，取得相關(guān)資質(zhì)，這項(xiàng)手術(shù)的效果和安全性都有目共睹。”

　　據(jù)廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任鐘志敏介紹，支架手術(shù)具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但支架并非適合所有冠心病患者。對(duì)于一些患者，搭橋比介入要好。但是基層很多醫(yī)生說(shuō)放支架“無(wú)創(chuàng)”，把放支架的指征放得很寬，還為病人放入5-6個(gè)支架，甚至有媒體報(bào)道放入十余個(gè)支架，這的確有點(diǎn)多了。“我們也是建議支架能不放就不放，畢竟現(xiàn)在搭橋手術(shù)也比較安全，也向微創(chuàng)在發(fā)展了。超過(guò)3個(gè)支架，我們都考慮搭橋。”

　　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士、心外科副教授孫宏濤說(shuō)，在種種復(fù)雜因素的驅(qū)動(dòng)下，國(guó)內(nèi)冠脈支架的置入有“擴(kuò)大化”趨勢(shì)。

　　胡大一說(shuō)，目前有的地方冠狀動(dòng)脈CT做得過(guò)泛。沒(méi)有臨床癥狀，做完CT檢查以后發(fā)現(xiàn)并不是很嚴(yán)重的病變，這些人中有的也進(jìn)行了支架治療。“有的醫(yī)生在給患者解釋病情時(shí)可能帶有主觀色彩。比如醫(yī)生對(duì)患者說(shuō)，你這個(gè)病，也能支架也能搭橋，但支架是不開胸的，搭橋需要開胸動(dòng)手術(shù)，讓患者或家屬看著辦。這種解釋，有時(shí)容易誤導(dǎo)患者。”

　　專家說(shuō)法

　　遏止支架“濫用”需建立規(guī)范

　　專家認(rèn)為，減少不必要的心臟支架使用，除了提高醫(yī)生的臨床技術(shù)水平之外，還需要建立相應(yīng)的規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行。

　　首先是醫(yī)生自律。胡大一認(rèn)為，為規(guī)范心臟支架合理使用，醫(yī)生要加強(qiáng)自律。醫(yī)學(xué)的最崇高目的是促進(jìn)健康、預(yù)防疾病。過(guò)度醫(yī)療，過(guò)度使用支架，受傷害的不僅僅是患者，受傷害的還包括醫(yī)生。醫(yī)生對(duì)患者過(guò)度醫(yī)療，最終使醫(yī)生丟失患者對(duì)他的信任，丟失職業(yè)的尊嚴(yán)。

　　第二是嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行規(guī)范，避免不必要的支架使用。鐘志敏認(rèn)為，應(yīng)該嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部制定的臨床路徑進(jìn)行規(guī)范，嚴(yán)格根據(jù)指征選擇手術(shù)方式，可以避免大部分的支架濫用。“搭橋和介入兩種手術(shù)沒(méi)有優(yōu)劣之分，需要根據(jù)適應(yīng)癥來(lái)選擇。”

　　三是醫(yī)?？刭M(fèi)。新加坡醫(yī)保部門規(guī)定，需要放支架的病人，每人最多只能報(bào)銷3個(gè)，如果超過(guò)了，不僅醫(yī)保部門不給報(bào)銷，并且醫(yī)生還要向?qū)ｉT委員會(huì)陳述理由。胡大一等專家認(rèn)為，我國(guó)雖然也有“需置入支架超過(guò)3個(gè)的要和外科醫(yī)生會(huì)診同意后方可實(shí)施”的類似規(guī)定，但缺乏必要的監(jiān)控機(jī)制。“應(yīng)該建立起合理的拒付和懲罰機(jī)制。比如給不該裝支架的病人裝了，該搭橋的裝了支架，該用便宜裸支架的用了貴的載藥支架，這些都應(yīng)該考慮拒付，甚至有懲罰等機(jī)制。”本版文（除署名外）/ 新華社記者 鮑曉菁 肖思思 李亞紅