在社保各領(lǐng)域的改革推進(jìn)中，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等緊密銜接，構(gòu)筑起了多元化多層次全民醫(yī)保體系?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全民參保，大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保人員全覆蓋。全國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)。

今年以來，隨著主導(dǎo)醫(yī)療市場(chǎng)的主要政府部門的職責(zé)被重新調(diào)整，相關(guān)改革加快向深水區(qū)挺進(jìn)，同時(shí)也面臨著不小的挑戰(zhàn)。但改革只有進(jìn)行時(shí)，沒有完成時(shí)。未來，更應(yīng)扎實(shí)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、推動(dòng)藥品降稅降價(jià)、加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，努力建成更公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。——編者

異地看病，醫(yī)保報(bào)銷分分鐘！

本報(bào)記者 吳雪君

12月18日，在海南省人民醫(yī)院，年過七旬的四川籍老人李富農(nóng)站在醫(yī)院結(jié)算窗口的一旁，等著兒子辦理報(bào)銷手續(xù)。

李富農(nóng)的醫(yī)保關(guān)系在四川，到海南住院屬于跨省異地就醫(yī)。記者在現(xiàn)場(chǎng)看到，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，李富農(nóng)的兒子只繳納了老人自付部分的1900多元，報(bào)銷部分的8640元持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。

往返奔波累、報(bào)銷周期長、手續(xù)復(fù)雜、墊付資金壓力大等問題，曾是眾多患者異地就醫(yī)時(shí)的痛點(diǎn)。不過，去年國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)的全國聯(lián)通，省去了參保人員“墊支”的負(fù)擔(dān)與“跑腿”的麻煩。

截至今年11月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為14761家，累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算135.7萬人次，醫(yī)療費(fèi)用326.2億元，基金支付191.6億元，基金支付比例達(dá)58.8%。越來越多的參保人享受到異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利。

“在醫(yī)院窗口就可以報(bào)銷，太省事了”

作為全國首批啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的22個(gè)省份之一，目前，海南省醫(yī)保異地結(jié)算合作范圍已擴(kuò)大至全國所有省級(jí)平臺(tái)、所有統(tǒng)籌地區(qū)14761家醫(yī)院。

由于李富農(nóng)患有冠心病，兒子一直想讓他跟隨自己在海南居住。“但以前報(bào)銷的手續(xù)繁瑣不說，還常因單據(jù)不全等兩頭跑，一次報(bào)銷要好幾個(gè)月?！?012年，李富農(nóng)曾在海口住院，一周下來花了6000元。那次報(bào)銷經(jīng)歷，把李富農(nóng)“整怕了”。

前些年，像李富農(nóng)這樣，由于異地就醫(yī)報(bào)銷不暢，不愿到子女生活的城市居住的老人不在少數(shù)。

不過，他們的這些顧慮，隨著異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的建成和開通，得以消除。

2016年9月，海南省社保局與上海市醫(yī)保中心簽訂了異地就醫(yī)合作協(xié)議，海南省異地就醫(yī)結(jié)算的合作統(tǒng)籌區(qū)達(dá)到了223個(gè)，率先實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)全國覆蓋。

簡(jiǎn)單來說，跨省異地就醫(yī)結(jié)算只需三步：先備案登記、選定點(diǎn)醫(yī)院、持卡就醫(yī)。

“現(xiàn)在出院后在醫(yī)院窗口就可以報(bào)銷，太省事了。”如今，李富農(nóng)已安心在海南養(yǎng)老。

今年前三季度，海南通過國家平臺(tái)異地就醫(yī)結(jié)算共17296人次，其中海南省在外省發(fā)生12634人次，總醫(yī)療費(fèi)28601.04萬元，醫(yī)保基金支付20940.73萬元；外省在海南省發(fā)生4656人次，總醫(yī)療費(fèi)用8833.87萬元，醫(yī)?；鹬Ц?518.33萬元。

患者不用再墊付報(bào)銷費(fèi)用

除了讓患者少跑路，異地就醫(yī)直接結(jié)算還免除了他們籌錢的重?fù)?dān)。

劉輝軍從安徽來?？诋?dāng)建筑工人已有三年。今年7月，他因車禍被送往?？谑械谌嗣襻t(yī)院治療。

經(jīng)診斷，車禍導(dǎo)致劉輝軍肝臟破裂需手術(shù)。正當(dāng)他的家人為手術(shù)費(fèi)用愁眉不展時(shí)，醫(yī)護(hù)人員說，劉輝軍可以走跨省就醫(yī)結(jié)算，出院時(shí)，新農(nóng)合報(bào)銷費(fèi)用直接結(jié)算，劉輝軍只需支付自付部分就可以。

聽完介紹，劉輝軍的家人如釋重負(fù)。記者在該院付費(fèi)窗口發(fā)現(xiàn)，來自貴州和湖南的兩名患者也順利辦理了新農(nóng)合跨省就醫(yī)入院手續(xù)。

“患者不用墊付報(bào)銷費(fèi)用，這極大地減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！卞X的問題讓該醫(yī)院醫(yī)務(wù)處工作人員史方海感觸頗多。

記者了解到，在解決資金問題時(shí)，人社部門設(shè)計(jì)了一套省級(jí)之間“先預(yù)付后清算”的制度——部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~核定預(yù)付金額度，各省(區(qū)、市)可通過預(yù)收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實(shí)現(xiàn)資金的預(yù)付。

記者從海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局獲悉，截至2018年前三季度，海南已撥付北京、上海、江蘇等21個(gè)省(市)預(yù)付金5783萬元；已收重慶、吉林、黑龍江、新疆等20個(gè)省(市、區(qū))預(yù)付金2986萬元。

看病按就醫(yī)地目錄報(bào)銷

由于各省市的醫(yī)保政策和就醫(yī)目錄并不統(tǒng)一，如果醫(yī)院醫(yī)生針對(duì)病人逐一了解情況并不現(xiàn)實(shí)，反之，使用不在參保地醫(yī)保目錄類的藥品，又會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

而這一問題在異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中得到解決。因?yàn)檫@項(xiàng)政策采用“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的報(bào)銷原則。

據(jù)了解，就醫(yī)地目錄就是參保人員跨省就醫(yī)時(shí)原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍，

包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄，診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；參保地政策就是參保人員跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行參保地的支付政策，這些支付政策包括醫(yī)?；鸬钠鸶毒€、支付比例和最高支付限額等；就醫(yī)地管理，即參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為異地就醫(yī)人員提供和本地參保人員相同的服務(wù)和管理。

“以一位河北某市的參保人員到北京就醫(yī)為例，他看病時(shí)執(zhí)行的是北京的目錄，但基金支付的起付線、支付比例和最高支付限額還是執(zhí)行河北所在市的政策，同時(shí)北京市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要像對(duì)待本地參保人一樣為他提供同樣的服務(wù)和管理。”一名業(yè)內(nèi)人士介紹說。

期待惠及門診和慢性病患者

“目前異地就醫(yī)直接結(jié)算主要惠及異地安置的退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診人員?！焙Ｄ鲜∩鐣?huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)療保險(xiǎn)處工作人員陳黎麗介紹，“只要符合異地就醫(yī)條件，都可以直接結(jié)算。”

然而，異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用的報(bào)銷，門診、購藥費(fèi)用還不能異地結(jié)報(bào)，這是不少省份深度推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的難點(diǎn)。

此外，一些慢性病患者在參保地可以享受一定限額和比例的門診報(bào)銷，但他們到了異地卻無法享受，或只能通過在異地住院的方式享受，這不僅給患者造成了諸多不便，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源的浪費(fèi)。

在史方?？磥恚绕鹱≡翰∪?，門診患者的病情雖較輕，但數(shù)量更為龐大。將異地就醫(yī)直接結(jié)算的惠及面擴(kuò)大到門診患者，是不少人期盼的福利。

“目前，我們也在加緊研究門診慢性病全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法。不過與住院相比，門診直接結(jié)算更復(fù)雜?！标惱棼愅嘎叮鞯亻T診報(bào)銷水平不同，且門診人多面廣，即時(shí)結(jié)算時(shí)效要求高，需要更高標(biāo)準(zhǔn)、更穩(wěn)定的結(jié)算系統(tǒng)。

陳黎麗說，“相信隨著相關(guān)制度及異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的完善，參保人特殊門診的費(fèi)用也能實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，進(jìn)而徹底結(jié)束參保人必須回參保地報(bào)銷的歷史?！?/p>

讓更多救命救急的好藥納入醫(yī)保

本報(bào)記者 羅娟

幾個(gè)月前，電影《我不是藥神》熱映，癌癥患者面對(duì)昂貴抗癌藥的困境與沖突，刺痛了很多人的心。

在這部電影引發(fā)關(guān)注的同時(shí)，一場(chǎng)為了讓更多抗癌藥降價(jià)并進(jìn)入醫(yī)保目錄的國家談判正在進(jìn)行。最終，17種昂貴的抗癌藥降價(jià)并進(jìn)入醫(yī)保目錄。

一粒藥，關(guān)乎性命。一粒藥的價(jià)格，關(guān)乎患者的生存希望的大小。

藥品談判如何定出底價(jià)？如何既能滿足納入醫(yī)保目錄的要求，又能讓藥企有合理的利潤并心甘情愿地接受呢？這背后，跌宕起伏。

高價(jià)抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保，會(huì)不會(huì)擠占了普通人需要的“感冒藥”的醫(yī)保費(fèi)用？這要求，公平合理。

醫(yī)保目錄的更迭，關(guān)乎所有參保者的福祉。

藥價(jià)平均降幅達(dá)56.7%

《我不是藥神》中，慢粒白血病患者需要長期服用瑞士“格列寧”維持生命，每年藥費(fèi)超過40萬元。

驚人的藥價(jià)，讓“一粒藥”拖垮了一個(gè)家庭?？拱┧庍M(jìn)入醫(yī)保，給無數(shù)家庭帶來希望。

今年6月，剛剛掛牌不到一個(gè)月的國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)落實(shí)督促抗癌藥加快降價(jià)。

經(jīng)過腫瘤專家選定，20種抗癌藥初步入選；經(jīng)過國家醫(yī)保局和企業(yè)溝通，有12家藥企愿意就他們的18種抗癌藥進(jìn)醫(yī)保目錄進(jìn)行價(jià)格談判。

談判要有底牌，而這張底牌是經(jīng)過多輪測(cè)算而來。18種談判藥品種類確定后，評(píng)估專家被分為兩組進(jìn)行平行測(cè)算。一組從藥物經(jīng)濟(jì)性角度，即購買藥品的成本與患者獲益是否具備優(yōu)勢(shì)，評(píng)估談判品種的性價(jià)比，并得出合理的價(jià)格區(qū)間。另一組則由地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員組成，對(duì)發(fā)病率、患病人數(shù)預(yù)算、藥品納入醫(yī)保后需承擔(dān)多少費(fèi)用等評(píng)估測(cè)算。由此，18種藥物的心理價(jià)位，即談判的底牌被確定。

9月15日，準(zhǔn)入談判正式展開。據(jù)介紹，談判在封閉的環(huán)境進(jìn)行，無關(guān)人員均不能在場(chǎng)旁聽。談判過程中，德國一家公司的談判代表們先后三次從談判室走出來，或在走廊里悄悄商議，或反復(fù)打電話和總部溝通。

最終，參加談判的18種抗癌藥中有17種談判成功，藥價(jià)平均降幅達(dá)56.7%。17種藥品中包括12個(gè)實(shí)體腫瘤藥和5個(gè)血液腫瘤藥，涉及非小細(xì)胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等，癌癥患者將減輕用藥負(fù)擔(dān)，享受到醫(yī)保改革的紅利。