● 2016年，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。目前，全國31個省份出臺了整合規(guī)劃，23個省份、80%以上地市、11億人口、80%參保人群，納入社保部門統(tǒng)一管理

● 2018年，中國將全面啟動實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，建立完善的全民參保制度、動態(tài)調整籌資機制、醫(yī)保治理體系

最近，陜西省渭南市澄城縣南社村村民老張終于下定決心，到北京積水潭醫(yī)院做手術，徹底根治伴隨他多年的頸椎病。給予他勇氣和信心的是陜西開展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療（下稱“新農合”）制度整合工作。老張給記者算了一筆賬：參加新農合的他，在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合前，如果到北京做手術，需要花費近10萬元，個人只能報銷約2萬元。整合后，他能直接報銷6萬元，通過大病保險還能報銷2萬元，自己支出不到2萬元?！搬t(yī)保讓我更有安全感?！彼f。

2016年1月，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（下稱“《意見》”），開始整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度。今年1月1日，北京、甘肅、江蘇揚州、湖北黃岡等多地宣布實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。人社部、國家衛(wèi)計委向本報提供的數據表明，兩年來，一個覆蓋億萬城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保體系正在形成。

專家表示，中國基本醫(yī)保體系建設讓億萬城鄉(xiāng)居民更加公平地享有基本醫(yī)療保障權益，成就顯著。隨著整合工作進入“下半場”，需要進一步理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)籌地區(qū)全面實施整合制度方案，進一步發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎作用等，讓人人享有基本醫(yī)療保障的目標真正實現。

1. 

23個省份實現3項醫(yī)保制度統(tǒng)一管理

2017年12月28日清晨，北京的大風刮得人臉生疼。一群由北京市人力資源和社會保障局、大興區(qū)人力資源和社會保障局組成的小分隊，開始了新一天的送卡入戶工作。

在大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)宋各莊村村民阮淑芬家，工作人員將一張嶄新的社會保障卡交到她手中。去年她患上癌癥，醫(yī)藥費花了幾萬元，家庭經濟負擔很大。工作人員告訴她：從2018年1月1日起，她可以拿著這張卡直接去醫(yī)院看病，不僅報銷比例提高了，費用還能實時結算。更讓阮淑芬感動的是，作為北京市13類困難人員之一，她的參保費已由政府全額補助。

2018年1月1日起，北京市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。“新制度實施后，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇將普遍提升?！北本┦行罗r合管理中心主任白玉杰表示，今后北京市城鄉(xiāng)醫(yī)保居民看病時，門診最高報銷比例將達到55%，比原來提高5個百分點；住院最高報銷比例達到80%，比原來提高5—10個百分點；可報銷的藥品種類由2510種擴大到3000多種，與職工醫(yī)保目錄一致；定點醫(yī)療機構增加到近3000家。

今年元旦，不僅北京，甘肅、江蘇揚州、湖北黃岡等地紛紛宣布實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。事實上，更大范圍的、以省為重點的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作從兩年前就開始了。

人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司相關負責人向本報記者介紹，《意見》發(fā)布兩年來，全國32個省、自治區(qū)、直轄市（含新疆生產建設兵團），除西藏外，均已出臺整合規(guī)劃，對統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理（下稱“六統(tǒng)一”）提出要求。

“部分省份還在整合制度政策基礎上，理順了基本醫(yī)保管理體制。”這名負責人表示，目前已有北京、天津、河北、山西、內蒙古、黑龍江、上海、浙江、江蘇、江西、山東、河南、湖南、湖北、廣東、廣西、四川、重慶、云南、寧夏、青海、新疆和新疆生產建設兵團，共23個省份實現了全民基本醫(yī)保3項制度（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農合）乃至整個社會保險的統(tǒng)一管理。此外，福建專門設立了醫(yī)保管理機構，整合藥品采購、醫(yī)療服務價格調整和醫(yī)?；鸸芾淼嚷毮?。

全國334個地市（不含京津滬渝）中，已有283個地市出臺了具體實施方案，目前都基本啟動運行。這名負責人說：“整合地區(qū)參保人群已基本納入人社部門統(tǒng)一管理，形成了5項社會保險一體化管理服務的格局?！?/p>

此外，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會向本報提供的數據顯示，遼寧、吉林、貴州、西藏、陜西等省份從政策入手不同程度推進整合工作。例如，在統(tǒng)一籌資政策方面，吉林省、貴州省明確2018年統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民繳費標準；遼寧省、陜西省對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，允許利用2年時間逐步過渡。在統(tǒng)一保證待遇方面，貴州省明確，從2018年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇。

“目前，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一主要體現為制度統(tǒng)一和醫(yī)保經辦關系統(tǒng)一。通過規(guī)范流程，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更便捷，待遇更公平?！敝醒胴斀洿髮W社會保障研究中心主任褚福靈對本報記者表示。

2. 

參保居民、經辦機構、醫(yī)院獲得感滿滿

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合效果如何，居民獲得感是一把重要的衡量標尺。為此，各地按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”原則，開展具體整合工作，實現了制度平穩(wěn)過渡?？偨Y來看，整合效果主要體現在3個方面：

對于參保城鄉(xiāng)居民來說，制度整合后，待遇公平性體現得更加明顯，尤其是農村居民獲得感顯著增強。山東省臨沂市農村居民張大媽患有慢性胃病，以前經常需要從縣里轉診到臨沂市治療，不但手續(xù)復雜，而且轉診后報銷比例也會隨之降低。2015年，山東省將城鄉(xiāng)醫(yī)保進行整合。張大媽說：“現在到市里看病，不但可以直接報銷，而且報銷費用和城里人一樣。”

目前，各地城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次已整體提升為市級統(tǒng)籌，部分省份還實現了省級統(tǒng)籌?！敖y(tǒng)籌層次提升后，此前參加新農合的農村居民就醫(yī)選擇范圍從縣域擴展到地市甚至省域范圍，變‘異地’為‘一地’，農村居民享受的醫(yī)療待遇更高了。同時，醫(yī)?；鸪刈兇?，抗風險能力更強，經辦效率也更高?！敝袊嗣翊髮W勞動人事學院教授仇雨臨對本報記者說。

人社部醫(yī)保司提供的數據顯示，河北、山東、廣東城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，藥品目錄品種分別達到2600、2400和2500種，農村居民可報銷藥品種類比原來擴大了1倍。

同時，農村居民醫(yī)保支付比例和最高支付限額普遍提高。如云南省農村居民省級醫(yī)療機構就診醫(yī)保支付比例由40%提高到60%；內蒙古包頭市醫(yī)保支付封頂線增加到23萬元，比原來新農合增加了8萬元。住院費用支付比例保持在75%左右，較新農合也大幅提升。

對于醫(yī)保經辦機構來說，節(jié)省了行政成本，保障效率大幅提升。經過整合，重復投入、多頭建設、重復參保、重復補貼等問題得到解決。例如，內蒙古、山東、浙江3省份分別剔除重復參保133萬、250萬和150萬人，分別節(jié)約財政重復補助資金6億、8億和7億多元。

各地還以此為契機，整合、升級改造社會保險信息系統(tǒng)，實現“五險合一”數據共享以及醫(yī)保結算功能整合。目前，全國社保卡持卡人數已超過10億人，參保居民可持卡就醫(yī)并實現“一站式”直接結算。

特別是去年建成的全國異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)，免去了患者來回奔波之苦。截止2017年12月底，全國所有省級平臺、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)對接，8499家跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構均已聯接入網。

“提升醫(yī)保經辦機構管理服務效能，有利于其更深入介入醫(yī)療服務過程。”國務院發(fā)展研究中心金融研究所保險室副主任朱俊生對本報記者表示，整合后，醫(yī)保經辦機構有了統(tǒng)一購買力和更多精力，與醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)談判協(xié)商時腰桿更挺、底氣更足。以天津市為例，通過將糖尿病按人頭付費推廣到34家醫(yī)院，2萬參保患者受益，人均費用較改革前下降近5000元。

對于醫(yī)療機構來說，變化也是明顯的。在甘肅，參保居民在村衛(wèi)生室發(fā)生的門診費用，報銷比例達70%。同時，村衛(wèi)生室可使用20%的非基本藥物，有力促進了分級診療建設。

3. 

全面整合需綜合發(fā)力

隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合進入深水區(qū)，接下來任務會更重。人社部醫(yī)保司相關負責人表示，目前問題主要有3個：一是全國醫(yī)保管理體制尚待進一步理順，以實現上下統(tǒng)一、左右協(xié)調、政令暢通；二是統(tǒng)籌地區(qū)整合制度方案有待全面實施，以全面建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度；三是全民醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎作用有待進一步發(fā)揮。

仇雨臨表示，只有進一步理順管理體制，才能實現城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的真正統(tǒng)一，這亟須政府從頂層設計高度予以明確。她認為，社會保險法的法律邏輯、醫(yī)保模式規(guī)律，以及1998年中國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度以來的實踐，都證明了社保經辦機構有實力履行更多職責。

整合后，由于各地經濟發(fā)展水平和居民收入差異，一些地方在繳費和待遇享受方面仍存在差異。她建議，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平提升，各地應逐漸實現根據就醫(yī)需要提供統(tǒng)一醫(yī)保待遇，在高收入與低收入、患病者與健康者之間合理分散風險。

人社部同時提出，要逐步建立與經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定可持續(xù)的動態(tài)調整籌資機制，同時合理劃分政府和個人分擔籌資責任，逐步優(yōu)化籌資結構，力爭今年全面啟動實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。

仇雨臨認為，目前醫(yī)?；I資機制還是簡單地按照固定數額進行籌資，比較粗放。她建議，建立城鄉(xiāng)居民收入與繳費關聯機制、繳費與待遇關聯機制、繳費與待遇同經濟發(fā)展水平關聯機制，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬拈L期收支平衡。

醫(yī)保支付方式，被稱為醫(yī)?；鹬С龅摹翱傞l門”“總杠桿”。人社部提出，下一步，將全面推行以按病種付費為主的多元復合醫(yī)保支付方式，完善談判和風險共擔機制。

褚福靈認為，應從“三醫(yī)”聯動角度看待醫(yī)保支付方式改革?！搬t(yī)保支付方式改革，醫(yī)院現代管理制度建設，藥品生產、流通、價格和支付標準改革等，要形成一種良性機制，讓患者少花錢的同時又能看好病，藥企實現‘以價換量’，同時醫(yī)院能夠得到激勵、醫(yī)生能獲得體現價值的相應報酬?！?/p>

有專家建議，要在“以收定支、收支平衡”的醫(yī)?；鹬Ц犊傇瓌t下，“?；?、強基層、建機制”。例如，進一步完善藥品和醫(yī)療服務價格形成的市場機制、健全醫(yī)保經辦機構源頭參與機制和談判機制等。

“應該鼓勵更多社會力量參與基本醫(yī)保經辦服務?！敝炜∩硎?，經過兩年發(fā)展，目前大病保險多由商業(yè)保險公司經辦。他建議，政府和商業(yè)保險公司應秉持法治思維，進一步規(guī)范合同管理。在社保提供主體和方式上，可探索引入競爭模式。

此外，對于一些人士建議“將城鄉(xiāng)醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保打通，實現‘三險合一’”，褚福靈認為，由于城鄉(xiāng)居民和職工收入差距較大，制度也存在差別，目前兩種制度并存有其合理性?！半S著職工和城鄉(xiāng)居民收入差距縮小，二者整合的條件自然就成熟了。”褚福靈說。

英國：政府主導 財政支付

英國是全球范圍內較早制定并持續(xù)運行國家醫(yī)療保障模式的國家。這種模式主要有3個方面的特點：

一是實現基本醫(yī)療保障全覆蓋。英國明確規(guī)定，凡是在英國居住的公民，無論屬于哪個種族、年齡、性別，無論是否從事工作，均能享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，所需費用主要由財政撥款支付。

二是資金來源于以稅收為主體的公共財政，其中74% 來自中央政府和地方政府稅收，其余26%來自福利稅和各種交費。英國強大的經濟實力、高額稅收比例為籌資奠定了基礎。

三是建成了完善的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。醫(yī)院以疑難雜癥、危急重癥治療以及臨床科學研究為重點任務；地方醫(yī)療機構主要提供綜合性醫(yī)療服務，能夠解決一般醫(yī)療問題；社區(qū)門診承擔了家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生職能。

德國：風險共擔 獨立經辦

德國醫(yī)療保障體系分為3個板塊：社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及法定護理保險。其中由德國聯邦政府主導的“社會基本醫(yī)療保險”占據了主導地位。

首先，德國賦予社會基本醫(yī)療保險以法律強制性，明確規(guī)定所有德國公民，不論性別、年齡、收入、職業(yè)，都必須參加社會基本醫(yī)療保險。

其次，德國采取員工和企業(yè)雙方共同籌資、風險共擔的資金籌集方案。員工和所在單位各自承擔50% 參保費用。政府對無業(yè)人群、殘疾人、兒童、老年人等社會群體進行補貼，保證其參加醫(yī)保的權利。

再次，參保人群產生的醫(yī)療費用，個人承擔20%，剩下的80% 由醫(yī)保基金統(tǒng)一支付。

最后，政府不參與醫(yī)保基金具體管理，醫(yī)保經辦機構實質上是獨立的第三方部門。

美國：商保為主 問題突出

美國是世界上少數幾個以商業(yè)醫(yī)療保險為主的國家。究其根源，這與美國根深蒂固的自由主義價值觀密切相關。

在此影響下，美國醫(yī)療保障充分發(fā)揮了市場機制作用，建立了商業(yè)醫(yī)療保險制度，即由商業(yè)保險機構負責醫(yī)療保險經辦管理工作，由公民個人承擔所有參保費用，享受補償水平高低與所繳納費用成正比。

商業(yè)保險模式在保證公民參保自由的同時，也導致了醫(yī)療費用快速上漲。有研究稱，2018年美國衛(wèi)生總費用占GDP的比例將高達20.3%，全球第一。同時，美國也是發(fā)達國家中唯一一個沒有實現全民醫(yī)療保障的國家。數據顯示，美國有近5000萬人沒有被醫(yī)療保險覆蓋。

新加坡：儲蓄醫(yī)保 分類明確

新加坡儲蓄醫(yī)療保險分為3部分：保健儲蓄計劃、健保雙全計劃、保健基金計劃，其英文表示分別為Medisave、Medishield、Medifund，學術界一般簡稱為“3M”計劃。

保健儲蓄計劃于1984 年正式推出，全體國民強制性參加。主要用于支付個人住院費用以及大額門診支出中的CT、磁共振等檢查費用，該項目允許家庭成員之間“互助共濟”。

健保雙全計劃于1990 年正式運行，是一種大病醫(yī)療保險，自愿參保，主要用于大額醫(yī)療費用的補償，補償能力高于保健儲蓄計劃。

保健基金計劃于1993 年正式實施，實質上是一種醫(yī)療救助，即政府撥款對貧困人群在定點醫(yī)療機構獲取醫(yī)療服務進行經濟補償，從而提高貧困人口健康水平。

（記者 韓維正整理）