上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2015年底啟動(dòng)了乳腺健康全程管理模式，在國(guó)際上首次提出單病種健康全程管理的理念。那么3個(gè)月來乳腺健康全程管理模式是如何運(yùn)行的？效果又如何呢？

記者采訪發(fā)現(xiàn)，乳腺健康全程管理模式以健康人群與患者為中心，借助互聯(lián)網(wǎng)工具在健康宣教、篩查、診斷、多學(xué)科綜合治療、隨訪等方面，在與乳腺健康相關(guān)的全部環(huán)節(jié)中匹配相應(yīng)的醫(yī)療資源，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，以此推動(dòng)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)改措施。

談到創(chuàng)立全程管理模式的初衷，復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任邵志敏解釋：“乳腺健康全程管理模式的實(shí)質(zhì)是基于科室整體的架構(gòu)優(yōu)化與醫(yī)療資源再配置，實(shí)現(xiàn)科室內(nèi)部的分級(jí)診療，而非僅僅只是流程上的變化。因此，可以真正觸動(dòng)醫(yī)療服務(wù)核心，體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)價(jià)值，是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的針對(duì)健康人群與患者的單病種健康全程管理平臺(tái)。”

以微信平臺(tái)為技術(shù)依托

乳腺健康全程管理平臺(tái)以微信平臺(tái)為技術(shù)依托，以服務(wù)健康人群和醫(yī)院治療的乳腺癌患者為核心，是集宣教、篩查、診斷、手術(shù)、決策、配藥、隨訪的信息平臺(tái)，覆蓋“若初醫(yī)助”“個(gè)人中心”和“科普宣教”3個(gè)板塊數(shù)十個(gè)子系統(tǒng)的業(yè)務(wù)功能板塊。

2015年末，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的乳腺健康全程管理平臺(tái)“e隨訪”微信公眾號(hào)開通，3個(gè)月就聚集了5800余位粉絲，曾在腫瘤醫(yī)院治療的粉絲數(shù)接近2500人次。

住院治療的患者只需關(guān)注“e隨訪”公眾號(hào)，在解讀報(bào)告的欄目中上傳自己的檢查報(bào)告照片，后臺(tái)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)給予專業(yè)的指導(dǎo)意見，如遇疑難病例或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者，后臺(tái)醫(yī)師會(huì)把情況反饋至主診醫(yī)師，同時(shí)交每周一次多學(xué)科討論，并為患者的后續(xù)門診診療做好預(yù)約工作。此舉能將患者過去兩周才能完成的診療過程，壓縮在1.5小時(shí)內(nèi)解決。運(yùn)行3個(gè)多月來，后臺(tái)醫(yī)師累計(jì)為350余位患者進(jìn)行了遠(yuǎn)程解讀報(bào)告。

乳腺疾病管理正逐漸走向“慢病管理”模式。乳腺健康全程管理平臺(tái)為每名住院患者定制了一本“健康護(hù)照”，可以視為具有專屬ID的健康管理檔案。每個(gè)患者通過查閱宣教知識(shí)，記錄治療過程提高乳腺癌患者“慢病管理”的健康意識(shí)和隨訪能力。

管理平臺(tái)給予預(yù)先分診

上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在乳腺外科進(jìn)行了諸多改革，包括導(dǎo)診加成、隨訪加成、流程加成、形象加成等等。

邵志敏主任介紹，所謂的導(dǎo)診加成也叫流診，病人可以通過微信平臺(tái)預(yù)約，我們保證病人第二天能看上病，但看什么醫(yī)生需要進(jìn)行篩選，后臺(tái)會(huì)把初診需要手術(shù)的患者分流到專家號(hào)，專家通過后臺(tái)直接給病人掛號(hào)，不需要通過紙制加號(hào)，那些隨訪的老病人被分流到主治醫(yī)生配藥。

腫瘤病人隨訪過程中，往往會(huì)發(fā)生一些問題，如第一年開刀以后隨訪很高，但是第二、第三年慢慢減少，如何提高隨訪率是每一位醫(yī)生面臨的問題。

為此，主診醫(yī)生會(huì)教病人加入乳腺健康全程管理平臺(tái)，以后病人有什么問題可以直接在平臺(tái)跟醫(yī)生溝通，可以相互傳送檢查報(bào)告，醫(yī)生及時(shí)解答。邵志敏說，這樣一個(gè)相互信任的關(guān)系建立以后，病人滿意度高了，為以后的隨訪帶來了便利，這就是隨訪加成。

一直以來，乳腺癌患者先看乳腺外科，手術(shù)后重新掛號(hào)看化療科醫(yī)生，化療結(jié)束再重新掛號(hào)看放療科醫(yī)生。如今，乳腺健康全程管理平臺(tái)組建腫瘤多學(xué)科加成，即把多個(gè)醫(yī)生團(tuán)體聯(lián)系起來，使病人在內(nèi)部流程當(dāng)中不走冤枉路，不僅提高了醫(yī)療的服務(wù)度和滿意度，效率也大大提高。

記者發(fā)現(xiàn)，患者全程管理新模式，打破了固有就診流程。隨訪患者有的放矢預(yù)約配藥，實(shí)現(xiàn)了就診人群“按需分流”，為更多初診、疑難雜癥患者騰出稀缺資源。掌上的“移動(dòng)醫(yī)師”和便捷的預(yù)約就診通道，提高了患者的就診體驗(yàn)，數(shù)據(jù)顯示，2015年7月至9月，腫瘤醫(yī)院乳腺外科手術(shù)量同比增加20%，中位等候時(shí)間減少15％；普通門診中，配藥總量同比增加25%，中位等候時(shí)間減少50%。

每個(gè)病人出院時(shí)，外科醫(yī)生管理平臺(tái)會(huì)給他一本護(hù)照，護(hù)照上注意事項(xiàng)、隨訪、治療都講的清清楚楚，特別是病人的腫瘤分型，也給她寫好，讓病人知道自己是什么樣的分型，后續(xù)需要做什么治療。邵志敏對(duì)記者說，雖然平臺(tái)為病人的隨訪和管理以及后續(xù)治療提供了很大幫助，但這只是初步，目前還在不斷地加以完善，特別是多學(xué)科之間怎么加以合作，這都是我們今后不斷加以探索的內(nèi)容。

乳腺癌相關(guān)鏈接

乳腺癌是威脅我國(guó)女性健康的頭號(hào)殺手。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新確診乳腺癌病例占全球12.2%，且新發(fā)病率增長(zhǎng)速度是世界平均水平的兩倍。其中，我國(guó)城市地區(qū)發(fā)病率是農(nóng)村地區(qū)的兩倍，而上海、廣州、北京等大城市更是乳腺癌的重災(zāi)區(qū)。值得注意的是，我國(guó)女性診斷為乳腺癌的中位年齡為48~50歲，比西方國(guó)家早10~15年。

盡管近年來乳腺癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，然而，讓人欣喜的是，乳腺癌患者的生存機(jī)會(huì)已獲得了大幅提升。

隨著醫(yī)療手段的不斷進(jìn)步，目前我國(guó)早期乳腺癌的治愈率不斷提升，而晚期乳腺癌的生存時(shí)間也獲得了顯著延長(zhǎng)。遺憾的是，一些患者對(duì)早診早治并沒有足夠重視，而另有一些患者則在確診后過度恐慌，盲目求治，未能及時(shí)接受乳腺癌的規(guī)范化治療，進(jìn)而在抗癌過程中陷入被動(dòng)局面。

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，由于我國(guó)早期篩查和早期診斷還有待提高，加之不同地區(qū)以及城鄉(xiāng)之間規(guī)范化診療水平存在一定的差異，我國(guó)約有6%~7%的患者初診時(shí)即為進(jìn)展期乳腺癌。

數(shù)據(jù)顯示，晚期乳腺癌患者診斷后的總體中位生存期為2~3年，5年生存率僅有5%~10%，因此乳腺癌的早診早治在臨床上具有非常重要的意義。

乳腺癌并非單一疾病，而是可以根據(jù)基因不同分為至少4個(gè)亞型，即LuminalA型、LuminalB型、HER2陽(yáng)性、三陰性。不同亞型乳腺癌需要不同的針對(duì)性治療，因此明確疾病類型是成功治療的前提。

據(jù)了解，LuminalA型乳腺癌主要以內(nèi)分泌治療為主；LuminalB型乳腺癌需根據(jù)具體亞型考慮多種輔助治療相互結(jié)合；HER2陽(yáng)性乳腺癌對(duì)于常規(guī)化療、放療不敏感，根據(jù)國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦必須進(jìn)行規(guī)范化的抗HER2靶向治療。而三陰性乳腺癌目前尚無針對(duì)性的治療方法，仍以化療為主。

因此，患者在確診乳腺癌后，必須盡早明確疾病類型，從而及時(shí)采取針對(duì)性的規(guī)范化治療，爭(zhēng)取最大限度治愈機(jī)會(huì)。記者 姬薇