界別聲音

　　省政協(xié)常委、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院教育處處長秦鑒：

　　盡快放開多點執(zhí)業(yè) 鼓勵在基層開診所

　　問：你怎么看全科醫(yī)生招聘遭到冷遇這個現(xiàn)象？

　　答：這個現(xiàn)象與全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的職業(yè)成就感很低有很大的聯(lián)系。現(xiàn)在我們的家庭醫(yī)生，就相當于是一個萬金油的醫(yī)生，內(nèi)、外、婦、兒都懂點，但都業(yè)務(wù)不精，只能做一個中介人、健康顧問，在老百姓心中的信任度很低。這與國外是截然不同的。

　　比如在德國，一般家庭醫(yī)生都曾經(jīng)在知名的大醫(yī)院行醫(yī)5年以上，在各科室都已經(jīng)輪崗，獲得了完整的醫(yī)療技能實踐訓(xùn)練，具有主治醫(yī)師以上資格，并且大都具備一技之長，通常通過幾個人合營的方式，在基層社區(qū)開設(shè)私人診所。

　　如此一來，第一是家庭醫(yī)生隊伍的專業(yè)能力得到了保障，第二是這些家庭醫(yī)生與原來出走的大醫(yī)院之間保持了很密切的聯(lián)系，一般而言，私人診所的醫(yī)生一半時間在診所看病，一半時間則會在大醫(yī)院做手術(shù)、參與培訓(xùn)，繼續(xù)提高職業(yè)能力。更重要的是，他對大醫(yī)院的專業(yè)強弱乃至醫(yī)生都很熟悉，便于雙向轉(zhuǎn)診。

　　問：你認為，確立雙向轉(zhuǎn)診的合理流動，關(guān)鍵節(jié)點在哪？

　　答：我覺得關(guān)鍵節(jié)點有二。一是盡快放開多點執(zhí)業(yè)，允許醫(yī)生自由流動。要鼓勵有經(jīng)驗、優(yōu)秀的醫(yī)生去基層開診所，事實上在大醫(yī)院發(fā)展是有天花板效應(yīng)的，一個科室主任醫(yī)師就那么幾個，并不能很好地解決醫(yī)生的職業(yè)滿足感問題，允許醫(yī)生流動，就相當于給他們打開了另一片天，讓他們可以通過創(chuàng)業(yè)來提升職業(yè)榮譽，增強自我認同。

　　現(xiàn)在政府對于基層醫(yī)療這一塊還有大包大攬的慣性思維。其實鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生站也不一定要姓公，在國外，承擔(dān)首診角色的大都是私營性質(zhì)的個人診所。

　　第二個節(jié)點是大醫(yī)院要收縮門診戰(zhàn)線。允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)將使得大醫(yī)院產(chǎn)生“擠出效應(yīng)”，但如果大醫(yī)院不收縮門診，又去跟基層競爭，家庭醫(yī)生的發(fā)展還是會被扼殺在搖籃里。事實上，在國外大醫(yī)院并沒有門診，只能通過家庭醫(yī)生實現(xiàn)向上轉(zhuǎn)診，使得家庭醫(yī)生確實承擔(dān)起了看門人的角色。

　　反觀國內(nèi)，家庭醫(yī)生并不是看病的必由之路。患者還是可以直接去大醫(yī)院掛門診，家庭醫(yī)生有我沒我都一個樣，降低了家庭醫(yī)生的職業(yè)成就感?，F(xiàn)在基層醫(yī)生有點不倫不類，可做的事情不多，所以要么往大醫(yī)院鉆，要么想辦法縣醫(yī)院做主治醫(yī)師。而大醫(yī)院也嚴重資源浪費，外科醫(yī)生又要出門診，又要做手術(shù)，有限的資源并不能真正投入到疑難雜癥的研究上。

　　問：你提到的兩個建議實踐中可能會遇到不小的難度。

　　答：確實是。比如自由執(zhí)業(yè)，大醫(yī)院耗費心血，培養(yǎng)多年，對好醫(yī)生并不情愿放手。我覺得這有點像民航飛行員的“跳槽”，得首先明確好利益協(xié)調(diào)和補償?shù)臋C制與流程，比如通過司法或者調(diào)解的方式來解決其中的問題。至于收縮門診，由于目前公立大醫(yī)院普遍是內(nèi)科、兒科虧本，靠外科賺錢，砍掉門診這一塊，國家需要進行適當?shù)难a貼。

　　另一個不能忽視的問題是，即便是允許醫(yī)生外流，醫(yī)生本身可能也會因畏難不愿走。因此政府要創(chuàng)造一個有利于民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策環(huán)境。坦率地講，與公立醫(yī)院相比，目前我們在工商、稅務(wù)上仍然不公平，對于基層民營醫(yī)療，廣東乃至國家都要給予適當?shù)难a貼。

　　省政協(xié)委員、省人民醫(yī)院心血管病研究所副所長姚樺：

　　應(yīng)吸引貧困地區(qū)醫(yī)學(xué)生回鄉(xiāng)服務(wù)

　　問：對于家庭醫(yī)生人才匱乏的問題，您怎么看？

　　答：其實很多慢病都應(yīng)該放到基層，比如高血壓管理，是很適宜放在社區(qū)醫(yī)院的，但關(guān)鍵在于基層的醫(yī)學(xué)人才是否足夠勝任。目前對于基層的工作有很多仍然浮在面上，比如專業(yè)人才匱乏的問題，其實對于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生站來說，許多大專畢業(yè)生可能也勝任，但是必須要經(jīng)過住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，這在很多地方都做不到，甚至在一些二線城市的醫(yī)學(xué)院，也無法很完整地完成5+3的培訓(xùn)。

　　問：對基層醫(yī)學(xué)人才短缺的現(xiàn)象，您有什么好的建議？

　　答：對這個群體的關(guān)注也顯得不夠，基層的醫(yī)生很辛苦，一些思想狀況并不一定能反映到?jīng)Q策層，比如現(xiàn)在對于家庭醫(yī)生的繼續(xù)再教育，盡管采取了很多措施，但仍然比較薄弱，需要加強。

　　基層抱怨留不住人才的聲音一直都有，這也不是一時半會能夠轉(zhuǎn)換。我覺得應(yīng)該要利用好既有的渠道，比如醫(yī)生晉升前也有下鄉(xiāng)扶貧的要求，以前可能流于形式比較多，接下來應(yīng)該做實，要加強定向培養(yǎng)，加快出臺政策吸引本土本鄉(xiāng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生回鄉(xiāng)扎根。

　　此外，既有的醫(yī)療隊伍也要利用好，現(xiàn)在鄉(xiāng)村還有一支規(guī)模不小的村醫(yī)隊伍，還能發(fā)揮余熱，應(yīng)該強化培訓(xùn)、提高技能，以前的赤腳醫(yī)生在村民心中的技術(shù)、口碑還是不錯的，也不一定就是待遇的問題。

　　問：目前廣東也出臺了一些促進分級診療建設(shè)的政策，但是效果還很有限，您認為癥結(jié)在哪？

　　答：建立“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的診療體系是一件很好的事情，能夠大大緩解大醫(yī)院承受壓力過高的問題?，F(xiàn)在面臨的難題是醫(yī)保政策的引導(dǎo)力度仍然不足。

　　在醫(yī)衛(wèi)體系比較完善的國家，“首診在基層”是一項相對固定的硬約束。但在我國，老百姓有更多的選擇自主權(quán)，因此更愿意去大醫(yī)院。目前，廣東各地在加強醫(yī)保引導(dǎo)基層就診力度上做了一些探索，比如東莞就規(guī)定首診必須要在社區(qū)醫(yī)院，廣州明年開始對于在社區(qū)診療的患者，醫(yī)保報銷額度也有所提升。但總體而言，轉(zhuǎn)診制度的強制性依然有限。

　　從患者的角度來看，他們也很愿意去社區(qū)看病，一來近，二來便宜。但他們普遍有兩個擔(dān)憂：一是怕沒藥，藥品選擇性有限，一些療效好但稍貴的藥基層沒有；二怕原有的治療方案回到社區(qū)后無法保持，出現(xiàn)變數(shù)。這在轉(zhuǎn)診上就體現(xiàn)為“治不好往上推容易，治好了往下放困難”的現(xiàn)象。

　　患者轉(zhuǎn)變既有的就醫(yī)習(xí)慣也需要有個過程，建立分級診療體系既是一項系統(tǒng)工程，也是一項長期工程，還需要今后很長一段時間去加以完善。（駱驍驊）