第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)、手術(shù)意外險(xiǎn)能否起到“潤滑劑”作用

　　一年7萬件醫(yī)療糾紛如何化解

　　來自國家衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)顯示，2013年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診接待數(shù)量為73億人次，發(fā)生醫(yī)療糾紛為7萬件左右。雖然7萬件醫(yī)療糾紛在就診數(shù)量中的占比并不高，但每一起都會(huì)令眼下緊張的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。

　　改善醫(yī)患關(guān)系，處理好醫(yī)療糾紛成為當(dāng)前醫(yī)療工作的重點(diǎn)，一些地區(qū)的做法是建立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)，疏導(dǎo)醫(yī)患矛盾。2011年5月，北京市成立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(以下簡稱醫(yī)調(diào)委)。作為第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，幾年來，醫(yī)調(diào)委共受理4900多件醫(yī)療糾紛。也有的醫(yī)院嘗試以“手術(shù)意外險(xiǎn)”等市場化手段來緩和醫(yī)患矛盾。

　　不管是獨(dú)立的第三方調(diào)解，還是市場化的保險(xiǎn)制度，都在緩解醫(yī)患矛盾的過程中，起到了潤滑劑的作用。

　　醫(yī)調(diào)委：需要有法律思維的醫(yī)務(wù)人員

　　一幢灰色的三層辦公樓、40多名人民調(diào)解員、1400多位專家?guī)斐蓡T，構(gòu)成了北京市醫(yī)調(diào)委的核心力量。早在2010年，北京市政府就提出要成立市醫(yī)調(diào)委。醫(yī)調(diào)委不設(shè)法人代表，由市財(cái)政局出資，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行免費(fèi)調(diào)解。醫(yī)調(diào)委的調(diào)解員不是動(dòng)動(dòng)嘴巴就能化解糾紛的。具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)、法律背景和良好的心理素質(zhì)，是成為一名調(diào)解員的最低門檻。

　　學(xué)臨床醫(yī)學(xué)出身的王梅是醫(yī)調(diào)委的調(diào)解員，已有8年的調(diào)解經(jīng)驗(yàn)，她介紹說，盡管醫(yī)調(diào)委是獨(dú)立的第三方，但在調(diào)解中，要和患者建立信任關(guān)系并不容易。醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)在于醫(yī)療損害結(jié)果與診療行為是否有關(guān)聯(lián)，需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員來明確，在糾紛調(diào)解過程中，患方同樣重視調(diào)解是否專業(yè)和公正。遇到情緒激動(dòng)的患者家屬，在介紹調(diào)解工作的同時(shí)，也要安撫對方的情緒。

　　“醫(yī)調(diào)委既不是仲裁機(jī)構(gòu)，也不是司法機(jī)構(gòu)，并不具備裁定和處置的權(quán)利，我們只是進(jìn)行責(zé)任評(píng)估，供醫(yī)患雙方參考協(xié)商。”王梅說。

　　北京市醫(yī)調(diào)委副主任劉方介紹說，醫(yī)調(diào)委把40多名調(diào)解員分為調(diào)解組和評(píng)估組。調(diào)解組成員負(fù)責(zé)接待院方、患方，收集相關(guān)材料，轉(zhuǎn)交給評(píng)估組成員，由評(píng)估組選擇專家?guī)炖飳趯W(xué)科的專家對糾紛進(jìn)行評(píng)估。負(fù)責(zé)和專家接觸的調(diào)解員不會(huì)與醫(yī)患雙方接觸。在專家選擇環(huán)節(jié)上，采取回避制度，當(dāng)事方醫(yī)院的專家不會(huì)被納入咨詢范圍。

　　“對于醫(yī)療糾紛的最終結(jié)論絕不搞一言堂，而是共同商議，少數(shù)服從多數(shù)。解決醫(yī)療糾紛需要有法律思維的醫(yī)務(wù)人員，”劉方強(qiáng)調(diào)。

　　中國青年報(bào)記者在醫(yī)調(diào)委的記錄中看到，從成立之初至今，其所受理的4900多起糾紛案件的結(jié)案數(shù)為4518起。其中成功簽署協(xié)議的比例近50%。從案件歸責(zé)的角度看，確認(rèn)醫(yī)院有責(zé)任過失的為2349起，無責(zé)的為1216起。

　　“調(diào)解糾紛的難點(diǎn)不是分析醫(yī)院有沒有責(zé)任，責(zé)任程度是多少，而是如何讓醫(yī)患雙方接受我們評(píng)估的結(jié)果，達(dá)成最終協(xié)議。”劉方表示，在醫(yī)療糾紛的問題上，有些患者對賠償存在心理預(yù)期，這時(shí)需要調(diào)解員發(fā)揮作用，通過擺事實(shí)、講道理，把心理預(yù)期拉回到具有法律依據(jù)的現(xiàn)實(shí)中。

　　從醫(yī)調(diào)委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，有249起糾紛雖然醫(yī)院沒有責(zé)任，但依然和患者達(dá)成了賠付協(xié)議。對于醫(yī)院無責(zé)、患者卻有重大損害的情況，劉方表示，國家應(yīng)該通過建立救助機(jī)制，給予這種重大損害患者相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

　　手術(shù)意外險(xiǎn)能否給患者更多保障

　　為緩解手術(shù)過程中出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，近年來，北京的佑安醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等相繼推出了不同類型的手術(shù)意外險(xiǎn)，如心臟手術(shù)、骨科手術(shù)和肝臟移植手術(shù)等。

　　談到推行手術(shù)意外險(xiǎn)的初衷，北京佑安醫(yī)院醫(yī)患辦主任楊宇說，兩年前，佑安醫(yī)院曾為一名患者進(jìn)行肝臟手術(shù)，雖然手術(shù)情況很好，但患者第二天卻因突發(fā)腦梗去世。經(jīng)過一系列鑒定后發(fā)現(xiàn)，患者是由于自身體質(zhì)問題身故的，并非醫(yī)生手術(shù)失職，因此，賠償并不在醫(yī)院的職責(zé)范圍內(nèi)。

　　楊宇說，雖然醫(yī)院無過錯(cuò)，但如果當(dāng)時(shí)有手術(shù)意外險(xiǎn)作為保障，家屬就能夠獲得一筆賠償。

　　目前在醫(yī)療事故的保險(xiǎn)類別中，由醫(yī)院和醫(yī)生作為投保人的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)可以發(fā)揮賠償作用，而在患者自投的商業(yè)保險(xiǎn)范圍里，更多的是疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，涉及手術(shù)等治療風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種并不多。

　　“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”賠償范圍僅限于院方有責(zé)任過失的前提下，但醫(yī)療救治中太多的不確定性，是一份“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”所不能囊括的。

　　在楊宇看來，如果既有醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，又有手術(shù)意外險(xiǎn)，就能最大可能地保障患者的權(quán)益。因?yàn)樵悍竭^失造成患者傷害的，就可以按照醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行賠付；由患者自身問題導(dǎo)致的無法預(yù)料與防范的不良后果，可以通過手術(shù)意外險(xiǎn)來進(jìn)行賠償。

　　楊宇進(jìn)一步說明，手術(shù)意外險(xiǎn)主要保的是手術(shù)意外，保費(fèi)由患者出資，由于意外情況導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥或者病人不幸身故的由保險(xiǎn)公司賠償。而醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任并不會(huì)有絲毫減少。“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和手術(shù)意外險(xiǎn)相互補(bǔ)充，可降低患者的損失以及一定程度上避免醫(yī)療糾紛的形成。”

　　手術(shù)意外險(xiǎn)并非保險(xiǎn)界的新產(chǎn)品。2005年，北京阜外醫(yī)院在心臟病手術(shù)中就開始試行。記者了解到，目前與幾家醫(yī)院合作的保險(xiǎn)公司都是較有實(shí)力的大型保險(xiǎn)公司。每家保險(xiǎn)公司會(huì)針對各家醫(yī)院的手術(shù)量、病人種類及可能出現(xiàn)的意外風(fēng)險(xiǎn)等調(diào)研的數(shù)據(jù)來制定不同方案，按照保險(xiǎn)精算來制定產(chǎn)品價(jià)格。

　　一家保險(xiǎn)公司的負(fù)責(zé)人邢玉英表示，手術(shù)意外險(xiǎn)推出以來一直都在調(diào)整，從最早的僅有身故賠償?shù)侥壳暗纳砉?、并發(fā)癥均有賠償，該產(chǎn)品的發(fā)展還處于摸索階段，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院合作時(shí)會(huì)考慮醫(yī)院的水平、手術(shù)死亡和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，并不是所有醫(yī)院都能與保險(xiǎn)公司合作，如果意外率過高，保險(xiǎn)公司也不敢接。

　　“手術(shù)意外險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)中的一項(xiàng)意外險(xiǎn)。”中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長郝演蘇認(rèn)為，手術(shù)意外險(xiǎn)可以作為患者手術(shù)時(shí)的補(bǔ)充性保障險(xiǎn)，醫(yī)院還要購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任和醫(yī)院的管理責(zé)任。

　　對于手術(shù)意外險(xiǎn)的賠償，郝演蘇指出，產(chǎn)品定價(jià)和事故鑒定的公平性是保險(xiǎn)公司不能忽視的。

　　“我國目前保險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)由各保險(xiǎn)公司的精算師測算，并沒有中立的第三方精算機(jī)構(gòu)。在涉及重大公共利益的產(chǎn)品中，為保證保費(fèi)和賠償額制定比例的科學(xué)性，應(yīng)當(dāng)由保監(jiān)會(huì)設(shè)立精算師。除此之外，一旦發(fā)生意外，對事故責(zé)任的鑒定最好也由第三方負(fù)責(zé)，從而確保公平。”

　　雖然醫(yī)院積極推廣，但從數(shù)據(jù)來看，目前患者的接受度并不高。在佑安醫(yī)院實(shí)施的一個(gè)半月里，能投保率不到20%，而在積水潭醫(yī)院的骨科手術(shù)中，手術(shù)意外險(xiǎn)的投保率也不到10%。

　　“因?yàn)閯傔M(jìn)行推廣時(shí)要承擔(dān)一定損失，所以目前小型的保險(xiǎn)公司不敢嘗試。”邢玉英說。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)期盼完善糾紛解決機(jī)制

　　“推廣這項(xiàng)險(xiǎn)種最大的困難在于，百姓對于自掏腰包購買保險(xiǎn)還是無法接受，從目前推廣手術(shù)意外險(xiǎn)的方式上來看，由醫(yī)生作為產(chǎn)品介紹者也顯得不太合適。”北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患辦主任陳偉說。

　　記者了解到，在手術(shù)意外險(xiǎn)的推廣過程中，也有個(gè)別地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員和保險(xiǎn)公司出現(xiàn)了利益牽扯，擾亂了推廣秩序。

　　“醫(yī)院希望患者了解手術(shù)意外險(xiǎn)的重要性，直接向保險(xiǎn)公司購買，從醫(yī)院主動(dòng)變?yōu)榛颊咧鲃?dòng)。”在談及目前醫(yī)患糾紛的問題時(shí)，任職醫(yī)患辦主任已十多年的陳偉表示，醫(yī)療作為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)需要醫(yī)患雙方共同加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，醫(yī)生需要承擔(dān)責(zé)任，患者也同樣需要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。

　　此外，陳偉認(rèn)為，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理糾紛的流程和制度，國家應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范。

　　“原衛(wèi)生部出臺(tái)的《醫(yī)療投訴管理辦法》仍為試行，并不具有強(qiáng)制性。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理糾紛的過程中都會(huì)有各自的制度，如果建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛解決制度，就可以按照統(tǒng)一的流程來操作。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)療糾紛處理部門，如果能統(tǒng)一到一個(gè)平臺(tái)上去管理，加強(qiáng)醫(yī)療糾紛處理人員的專業(yè)性，則有利于糾紛更合理地解決。”

　　對于醫(yī)療糾紛解決的途徑，北京佑安醫(yī)院的楊宇建議，“把解決機(jī)制引到第三方，能保證更公正的評(píng)判。”

　　楊宇表示，北京市政府頒布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的有關(guān)規(guī)定》中說，“發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)通過法定程序妥善處理。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，患方索賠金額1萬元以下的，可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；索賠金額1萬元以上的，應(yīng)當(dāng)通過人民調(diào)解或訴訟方式解決。”

　　規(guī)定中的“應(yīng)當(dāng)”、“可以”的表述在楊宇看來有些模棱兩可，正是因?yàn)檫@種缺乏強(qiáng)制性的措辭，讓醫(yī)院在處理醫(yī)患糾紛時(shí)，面臨著困擾。

　　“即使1萬元以下的糾紛，只要由醫(yī)院來評(píng)定，患者就有質(zhì)疑的可能。自己人評(píng)價(jià)自己人，說沒有偏頗患者也很難信服。”

　　因此，楊宇建議，應(yīng)該更加明確醫(yī)患糾紛解決途徑。只要發(fā)生涉及賠償?shù)尼t(yī)療糾紛，必須到第三方機(jī)構(gòu)去進(jìn)行評(píng)定，第三方評(píng)定必須本著公開、公平、公正的原則，才能起到調(diào)節(jié)作用。本報(bào)記者 寧迪 實(shí)習(xí)生 潘昶安 梅師遙