新華社北京9月6日電題：自己的“錢”為什么給別人用？——解讀職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革熱點(diǎn)問題

新華社記者屈婷

近期，國家醫(yī)療保障局就推進(jìn)門診共濟(jì)保障、改革個(gè)人賬戶的文件稿公開向社會征求意見。其中，不少涉及人民群眾切身利益的改革舉措，引發(fā)社會熱議。

門診共濟(jì)是自己的“錢”給別人用了嗎，是年輕人的錢給老年人用了嗎？調(diào)整個(gè)人賬戶使用范圍是否會影響零售藥店的發(fā)展？就這些熱點(diǎn)問題，記者采訪了醫(yī)保專家和業(yè)內(nèi)人士。

熱點(diǎn)一：改革是因?yàn)榻y(tǒng)籌基金沒錢了？

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革簡單地說，就是職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用以前主要通過“個(gè)人賬戶”的方式來保障，現(xiàn)在是通過“共濟(jì)保障”，也就是統(tǒng)籌來報(bào)銷。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，改革是因?yàn)榻y(tǒng)籌基金沒錢了，所以用個(gè)人賬戶的錢“補(bǔ)窟窿”。對此，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震說，這個(gè)觀點(diǎn)是對我國職工醫(yī)保基金的收支狀況不清楚所致。

數(shù)據(jù)顯示，2019年我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年收入9279億元，當(dāng)年支出7939億元。也就是說，在不動用累計(jì)結(jié)余的情況下，統(tǒng)籌基金完全可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)年的收支平衡。所以，補(bǔ)統(tǒng)籌基金的“窟窿”這一點(diǎn)并不成立。

王震說，將門診保障的方式改為互助共濟(jì)、統(tǒng)籌報(bào)銷為主的模式，最主要的考慮是通過提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑥亩岣邊⒈Ｈ说拈T診待遇水平。

熱點(diǎn)二：為啥要動個(gè)人賬戶的“錢”？

變成統(tǒng)籌保障之后，一個(gè)明顯的變化是原來從統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的一部分資金不再劃入，而是留在統(tǒng)籌基金共濟(jì)使用。由此，一些觀點(diǎn)認(rèn)為這是“自己的錢給別人用、年輕人的錢給老年人用”。

這里需要了解“共濟(jì)”的含義。它是保險(xiǎn)的本質(zhì)，也叫“大數(shù)法則”，意思是把大家的錢放在一起，給發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件（疾病）的人用，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。試想一下，當(dāng)人們發(fā)生大病，但個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，誰來幫你？誰又能保證年輕時(shí)就一定不發(fā)生大病，年老多病時(shí)積存的個(gè)人賬戶資金一定能夠支付得起大病費(fèi)用？

王震說，從保險(xiǎn)的角度，不能說自己繳了費(fèi)但用不上就是“吃虧”。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)本就是應(yīng)對不確定性帶來的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，個(gè)人完全可以用自己的收入和積蓄來支付疾病費(fèi)用，那也就沒有“醫(yī)療保險(xiǎn)”一說了。但不論是歷史還是現(xiàn)實(shí)，我們看到的是完全依靠個(gè)人應(yīng)對疾病風(fēng)險(xiǎn)是不靠譜的，所以才有了“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，才有了“互助共濟(jì)”的制度化保障。

熱點(diǎn)三：門診統(tǒng)籌能否真正減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)？

作為參保人，門診就醫(yī)擬納入統(tǒng)籌保障后，最直接的好處是待遇提升了，原來不能報(bào)銷的現(xiàn)在能報(bào)銷了。但也有一種擔(dān)心的聲音，門診統(tǒng)籌后，一些藥品需要到醫(yī)院開具才能報(bào)銷，從而導(dǎo)致原來大量在藥店就可以解決問題集中到醫(yī)院，增加醫(yī)院負(fù)擔(dān)和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支出。

王震解釋說，且不說門診待遇的提升能否抵消這種所謂“醫(yī)療費(fèi)用的增加”，就從臨床安全性以及患者的就醫(yī)行為來看，在沒有改革之前該去醫(yī)院的也得去醫(yī)院，在改革之后不該去醫(yī)院的也沒有必要去。

更何況，改革并沒有取消個(gè)人賬戶。“原來在藥店可以購買的藥品仍然可以在藥店購買，原來個(gè)人賬戶該怎么用還是可以怎么用。所以說，個(gè)人負(fù)擔(dān)不會增加?！蓖跽鸨硎尽?/p>

熱點(diǎn)四：改革后是否影響定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營收入？

改革前，個(gè)人賬戶的使用渠道中，零售藥店占了較高比例。一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為，本次改革縮減了個(gè)人賬戶，零售藥店客流將減少，營業(yè)收入可能下降，甚至影響藥店的發(fā)展。

對此，一位業(yè)內(nèi)人士分析說，2019年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶總收入5840.34億元，支出4724.48億元。其中，在藥店購藥費(fèi)用2029.42億元，占支出總額的42.96%。改革后，個(gè)人賬戶每年還有近4000億元的收入，再加上累計(jì)結(jié)存的8426億元，應(yīng)該說個(gè)人賬戶還有非常大的一塊規(guī)模，足以滿足參保人在藥店的購藥需求。

他表示，門診統(tǒng)籌制度的進(jìn)一步建立健全，意味著慢病保障功能得到強(qiáng)化，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道，潛在市場得到進(jìn)一步擴(kuò)大，意味著零售藥店新一輪發(fā)展機(jī)遇即將到來。浙江在這方面就提供了良好的范本。

此次改革還擬拓寬個(gè)人賬戶的使用范圍——從只能個(gè)人支付拓寬到了配偶、子女、父母等家庭成員；從只能用于藥品支付拓寬至醫(yī)療耗材、醫(yī)療器械等。“這也將進(jìn)一步增加個(gè)人賬戶在藥店的使用，使得藥店在門診費(fèi)用保障方面的分量更重?！蓖跽鹫f。

以往，體育健身、養(yǎng)生保健品等產(chǎn)品在藥店收入中占了相當(dāng)一部分比重。此次改革擬明確個(gè)人賬戶的資金不能用于這類非治療性的產(chǎn)品。醫(yī)保管理人士表示，醫(yī)保資金的使用是有法律規(guī)定的明確范圍的，非治療性產(chǎn)品本就不應(yīng)出現(xiàn)在醫(yī)保資金的支付范圍內(nèi)，不能因?yàn)檫@些違規(guī)使用醫(yī)保資金的行為“原先有”就要繼續(xù)延續(xù)下去。