近日，一篇關(guān)于日本攻克白血病的文章廣泛傳播，文章稱(chēng)日本東京諾華制藥研發(fā)成功了一種特效藥，能夠治療白血病。

“諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)獲得者，本庶佑教授接受采訪稱(chēng)，日本宣布白血病已經(jīng)攻克！并且，已被列入日本醫(yī)保，患者只需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的30%甚至更少！”“這款名為‘Kymriah’的特效藥的問(wèn)世，直接將白血病原本只有20％的治愈率提升至80％！堪稱(chēng)醫(yī)療界的奇跡。”文章說(shuō)。

Kymriah真的能像文章中所說(shuō)的那樣能攻克白血病嗎？其治療原理是什么？我國(guó)有沒(méi)有類(lèi)似的將昂貴藥納入醫(yī)保的案例？

適應(yīng)癥范圍有限

“Kymriah實(shí)際上是一種靶向CD19的基因修飾的CAR-T細(xì)胞免疫療法，最初是美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)和諾華公司共同研發(fā)的。早在2017年，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）已批準(zhǔn)其上市?！北本┣迦A長(zhǎng)庚醫(yī)院血液腫瘤科主任醫(yī)師李昕權(quán)在接受科技日?qǐng)?bào)記者采訪時(shí)表示。

CAR-T細(xì)胞即嵌合抗原受體T細(xì)胞，通過(guò)采集患者外周血單個(gè)核細(xì)胞并分離出T細(xì)胞，再采用基因重組技術(shù)將目標(biāo)抗原靶點(diǎn)的單鏈抗體片段與T細(xì)胞活化基序結(jié)合形成質(zhì)粒，通過(guò)慢病毒、γ逆轉(zhuǎn)錄病毒載體等方法將質(zhì)粒傳導(dǎo)至T細(xì)胞，使T細(xì)胞表面表達(dá)嵌合抗原受體，生成能夠與靶點(diǎn)特異性結(jié)合的CAR-T細(xì)胞。最后通過(guò)靜脈注射入患者體內(nèi)殺傷腫瘤。簡(jiǎn)單來(lái)講，就是體外給T細(xì)胞裝配一個(gè)能夠?qū)ふ野籽〖?xì)胞的“導(dǎo)航”系統(tǒng)，成為“升級(jí)版”的T細(xì)胞送入體內(nèi)，精準(zhǔn)打擊目標(biāo)，完成細(xì)胞免疫治療。

作為人類(lèi)歷史上批準(zhǔn)的首款CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品，Kymriah最開(kāi)始主要被用于治療25歲以下復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞急性淋巴性白血病（ALL）的患者。2018年5月，Kymriah第二個(gè)適應(yīng)癥獲批，用于治療復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤的成人患者（先前接受過(guò)兩次或以上的系統(tǒng)治療）。

淋巴瘤暫且不論，我們來(lái)看看白血病這個(gè)“大家族”。據(jù)衛(wèi)生學(xué)大辭典，按病程白血病分為急性白血病和慢性白血?。话醇?xì)胞形態(tài)可分為單核細(xì)胞性、粒細(xì)胞性及淋巴細(xì)胞白血病等。Kymriah擅長(zhǎng)的是B細(xì)胞急性淋巴性白血病，且附“復(fù)發(fā)”或“難治”限定類(lèi)型。針對(duì)其它不同類(lèi)型白血病或腫瘤的CAR-T細(xì)胞治療還在探索研究中。

李昕權(quán)認(rèn)為，Kymriah的問(wèn)世無(wú)疑是部分白血病治療的進(jìn)步。白血病的現(xiàn)代治療是綜合性，包括化療、造血干細(xì)胞移植及目前探索的細(xì)胞免疫治療等。CAR-T細(xì)胞治療有其適應(yīng)癥范疇，并不是可以代替其它治療，復(fù)發(fā)或難治ALL經(jīng)CAR-T細(xì)胞治療后，也還需要繼續(xù)接受造血干細(xì)胞移植治療，才可能保持療效。因?yàn)槿魏我环N藥物和療法都有其適應(yīng)癥范圍，Kymriah也不例外，如果說(shuō)目前單獨(dú)采用該療法，即認(rèn)為“攻克了白血病”，缺乏科學(xué)依據(jù)。

緩解率≠治愈率

在細(xì)胞免疫療法領(lǐng)域，有一個(gè)案例令人十分振奮。

2012年，白血病患者艾米麗在醫(yī)院接受了尚在臨床試驗(yàn)階段的CAR-T細(xì)胞免疫治療，成了全球首個(gè)采用該療法治療的白血病兒童，那一年，她6歲。治療期間，艾米麗出現(xiàn)了嚴(yán)重高燒、血壓下降、肺充血等一系列治療副作用的癥狀，但最終卻奇跡般地恢復(fù)了健康。至今已經(jīng)過(guò)去7年，艾米麗依然健康，白血病并未復(fù)發(fā)，她成為全球首個(gè)CAR-T細(xì)胞免疫療法的獲益者，更為人們?cè)贑AR-T細(xì)胞療法領(lǐng)域探索的道路上注入了一劑強(qiáng)心劑。

但是，很多患者遠(yuǎn)沒(méi)有艾米麗幸運(yùn)。Kymriah的CAR-T細(xì)胞免疫療法“治愈率”，并不是期望的那樣高，坊間流傳的80%的治愈率有點(diǎn)言過(guò)其實(shí)。

科技日?qǐng)?bào)記者從FDA官網(wǎng)了解到，在臨床試驗(yàn)中，63位白血病患者接受了Kymriah的治療，3個(gè)月后，總緩解率為83%，即52位患者的病情得到了緩解。但是，緩解率不等于治愈率，緩解率指病情在一定時(shí)間內(nèi)得到相應(yīng)控制，而治愈率是指治療期內(nèi)平均每百名治療患者中，經(jīng)醫(yī)生判定為治愈的人數(shù)，或可理解為某種疾病可治愈的概率?？梢?jiàn)“Kymriah治愈率80%”的說(shuō)法，缺乏科學(xué)依據(jù)，也無(wú)從考證。

人們對(duì)任何新的治療技術(shù)渴求之心可以理解，但不得不承認(rèn)，作為一顆“新星”，CAR-T細(xì)胞療法還有很多不確定因素有待探索。

上海交通大學(xué)生命科學(xué)技術(shù)學(xué)院研究員鳳曉鋒曾在公開(kāi)發(fā)表的期刊論文中表示，CAR-T在治療血液腫瘤方面已經(jīng)取得了矚目的成就，但即使已經(jīng)批準(zhǔn)上市的Kymriah和Yescarta（另一種CAR-T產(chǎn)品），也無(wú)法避免其CAR-T治療中所產(chǎn)生的副作用可能對(duì)患者帶來(lái)的危害，以及療效的不確定性，如脫靶效應(yīng)。目前已知CAR-T治療可能帶來(lái)的副作用包括細(xì)胞因子釋放綜合癥（CRS）、神經(jīng)毒性、全身性過(guò)敏反應(yīng)等。其中CRS是CAR-T細(xì)胞治療中最常見(jiàn)的副作用，而嚴(yán)重的CRS可以致人死亡?，F(xiàn)在已知Kymriah的其他嚴(yán)重副作用還包括嚴(yán)重感染、低血壓、急性腎損傷、發(fā)熱和缺氧等。

副作用所帶來(lái)的不僅僅是療效的風(fēng)險(xiǎn)。CAR-T細(xì)胞免疫療法領(lǐng)域的生產(chǎn)者、曾經(jīng)的三駕馬車(chē)之一的朱諾公司，就因?yàn)樵谙嚓P(guān)臨床試驗(yàn)中，有5名患者出現(xiàn)了腦水腫死亡事件而不得不終止其項(xiàng)目，從而落后于其兩大競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手諾華和風(fēng)箏制藥公司。

“CAR-T產(chǎn)品都屬于個(gè)體化治療產(chǎn)品，需要利用患者自身的T細(xì)胞進(jìn)行工程化培養(yǎng)后，才能生產(chǎn)出藥品。這類(lèi)產(chǎn)品相較于傳統(tǒng)藥品，生產(chǎn)過(guò)程更加繁瑣、質(zhì)量控制更加不易、生產(chǎn)操作的要求更高，且臨床應(yīng)用中對(duì)不良反應(yīng)的管理也非常關(guān)鍵，對(duì)監(jiān)管部門(mén)而言難度也更大?！鄙虾Ｋ幤穼徳u(píng)核查中心高級(jí)工程師王沖撰文表示。

醫(yī)保才是“神藥”

“白血病被攻克”的新聞一石激起千層浪，其中Kymriah被日本納入醫(yī)保也成了網(wǎng)友們熱議的話題。

據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，Kymriah收費(fèi)高達(dá)3349萬(wàn)日元（約合人民幣227萬(wàn)元），日本今年5月宣布正式將Kymriah納入醫(yī)保后，患者需承擔(dān)費(fèi)用降至41萬(wàn)日元（約合人民幣2.8萬(wàn)元），極大地緩解了采用該藥患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

那么，我國(guó)有沒(méi)有將類(lèi)似的昂貴藥納入醫(yī)保的案例？答案是肯定的。相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士介紹，僅在2017年公布的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》第二批談判結(jié)果中，就有15種昂貴抗癌藥進(jìn)入了國(guó)家醫(yī)保目錄。納入醫(yī)保的昂貴藥價(jià)格均大幅度下降。例如，既往單支2萬(wàn)元左右的440mg曲妥珠單抗，在新醫(yī)保目錄中的“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”（定價(jià)）為7600元，5000元左右的100mg貝伐珠單抗，新支付標(biāo)準(zhǔn)為1998元，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同支付，因此，參保人實(shí)際需支付的費(fèi)用還將進(jìn)一步“縮水”。

近年來(lái)，我國(guó)一些省市還實(shí)施了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度進(jìn)一步豐富醫(yī)保體系，重點(diǎn)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以解決的臨床需要、療效精準(zhǔn)的貴重藥品、醫(yī)用耗材，切實(shí)解決醫(yī)療所需。以青島為例，早在2017年推行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之初，納入保障的特殊藥品和耗材就涵蓋了41種，包括治療惡性腫瘤、罕見(jiàn)病及高致殘率疾病的多種藥品耗材。這些原本高昂的藥費(fèi)，大部分被納入了醫(yī)療保險(xiǎn)。

很多時(shí)候，醫(yī)保才是真正的“神藥”。