四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院外五科 王鄉(xiāng)寧 黃雷 鄧?yán)?杜佳

燒燙傷是小兒常見的意外傷害，給患兒及其家庭造成巨大痛苦。由于小兒各器官功能、免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，在救治過程中病情比較復(fù)雜，早期常出現(xiàn)腹瀉癥狀。有研究認(rèn)為，燒燙傷患兒腹瀉的發(fā)生與燒燙傷后膿毒癥、胃腸道缺血、缺氧、胃腸黏膜屏障受損、營養(yǎng)吸收不良、抗生素使用等因素密切相關(guān)。

腹瀉可導(dǎo)致體液丟失，加之燒燙傷創(chuàng)面的影響，可使患兒早期發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂等問題，進(jìn)一步加重病情。早期給予快速液體復(fù)蘇，糾正休克，改善腸道缺血、缺氧狀態(tài)，對患兒機(jī)體功能的恢復(fù)具有重要作用。對小兒燒燙傷早期合并腹瀉進(jìn)行分析，有助于確定早期綜合治療方案，穩(wěn)定患兒病情，提高救治成功率。我們對小兒燒燙傷并發(fā)腹瀉的預(yù)防及治療措施進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

選取近年來在我院治療的燒燙傷患兒897名，均為入院前未進(jìn)行燒燙傷治療的患兒?；純耗挲g3個月～11歲，平均年齡3歲零5個月；男512名、女385名；燒傷面積為5%TBSA～20%TBSA，平均燒傷面積為12%TBSA；創(chuàng)面深度為淺Ⅱ度～深Ⅱ度。

治療方法

對所有患兒燒燙傷創(chuàng)面均涂抹美寶濕潤燒傷膏（MEBO），用無菌敷料包扎，使用廣譜抗生素預(yù)防感染，根據(jù)創(chuàng)面情況，每日換藥2次～3次。早期補(bǔ)液按照小兒燒傷補(bǔ)液公式計算傷后第1個24小時補(bǔ)液計量，即1毫升/千克×燒傷體表面積×患兒體重+生理需要量100毫升/千克；體重超過10千克的患兒，超過部分按50毫升/千克計算。液體計劃總量減去生理需要量的2/3為電解質(zhì)溶液，1/3為膠體溶液。前8小時輸入24小時輸液總量的1/2。傷后第2個24小時生理需要量不變，其余減半。根據(jù)患兒心率、血壓、尿量、尿液顏色適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)液速度，使患兒尿量維持在1.0毫升～1.5毫升/千克/小時，并根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液成分。

對輕度腹瀉患兒給予適量易消化食物，重度腹瀉患兒暫時禁食，禁食時間不超過12小時，禁食期間給予靜脈營養(yǎng)支持。腹瀉后如發(fā)生低滲性脫水，使用2/3張或等張液體，待滲性脫水，使用1/2張～2/3張液體；如發(fā)生高滲性脫水，使用1/3張～1/5張液體，補(bǔ)償腸道丟失液體。患兒口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊腸道活菌制劑；出現(xiàn)嘔吐癥狀者給予如磷酸鋁凝膠、思密達(dá)。同時，靜脈注射大劑量維生素C，清除氧自由基，以喜炎平抗病毒，必要時輸注人血白蛋白或血漿。

治療結(jié)果

腹瀉發(fā)生情況 所有患兒中并發(fā)腹瀉者81名，發(fā)生率為9.03%。經(jīng)燒傷補(bǔ)液、腹瀉補(bǔ)液及調(diào)整胃腸道菌群后，患兒均在72小時內(nèi)停止腹瀉。

不同年齡段腹瀉發(fā)生比較 3個月～2歲燒燙傷患兒發(fā)生腹瀉比例為15.03%，明顯高于2歲～3歲組和＞3歲組。2歲～3歲組燒燙傷患兒發(fā)生腹瀉比例為7.72%，明顯高于＞3歲組。

不同燒傷面積發(fā)生比較 不同面積燒傷患兒年齡及性別經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05）。燒傷面積為15%～20%的燒傷患兒發(fā)生腹瀉比例為27.35%，明顯高于燒傷面積為10%～14%組和5%～9%組；燒傷面積10%～14%的燒傷患兒發(fā)生腹瀉比例為12.05%，明顯高于燒傷面積為5%～9%組。

臨床討論

小兒各器官、系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，機(jī)體調(diào)節(jié)能力差，相對血容量少，對體液丟失耐受性差，當(dāng)燒燙傷發(fā)生后體液丟失較快，尤其是超過10%體表大面積燒傷患兒易發(fā)生休克。引起燒燙傷患兒腹瀉的原因比較復(fù)雜，包括免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，燒傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，免疫功能低下，腸道菌群失調(diào)，此時接觸輪狀病毒可引起胃腸道感染。大面積燒傷后休克可引起胃腸道血流量下降，胃腸道缺血、缺氧，消化功能失調(diào)，胃腸黏膜屏障受損，腸腔內(nèi)出現(xiàn)大量漿性滲出物，超過腸道的吸收能力而產(chǎn)生腹脹、腹瀉等癥狀。此外，創(chuàng)面疼痛、過度驚嚇等原因也會影響患兒的胃腸道功能，出現(xiàn)腹瀉癥狀。

本研究中患兒腹瀉發(fā)生率為9.03%。這一結(jié)果提示，小兒燒燙傷發(fā)生后并發(fā)腹瀉的風(fēng)險較高。本研究還發(fā)現(xiàn)，燒燙傷后發(fā)生腹瀉的風(fēng)險與年齡相關(guān)，越小的患兒發(fā)生腹瀉的風(fēng)險越高，這可能與年齡越小的患兒各器官、各系統(tǒng)發(fā)育越不完善有關(guān)。

一旦燒燙傷患兒出現(xiàn)腹瀉癥狀，易引起水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使病情復(fù)雜化，甚至可導(dǎo)致死亡。已有臨床研究認(rèn)為，早期補(bǔ)液應(yīng)以晶體溶液、膠體溶液、水交替補(bǔ)給，以患兒燒燙傷面積、深度、電解質(zhì)、尿量和性狀為依據(jù)，及時調(diào)整補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度。早期快速液體復(fù)蘇有助于糾正休克、改善腸道缺血及缺氧狀態(tài)。

有研究認(rèn)為，腹瀉可能是燒燙傷患兒全身膿毒癥在胃腸道的反應(yīng)。當(dāng)腸黏膜血流量減少后，腸壁毛細(xì)血管通透性增加，腸黏膜屏障受損，刺激腸管黏液大量分泌。因此在對患兒進(jìn)行補(bǔ)液、保護(hù)腸功能治療的同時還應(yīng)積極處理創(chuàng)面，盡量避免創(chuàng)面感染，減少創(chuàng)面毒素吸收對機(jī)體的損傷。

還有研究表明，燒燙傷患兒出現(xiàn)腹瀉癥狀后，應(yīng)及時采取措施保護(hù)其胃腸道功能。本研究對輕度腹瀉患兒給予易消化食物，重度腹瀉患兒暫時禁食，在調(diào)整或限制飲食的同時給予磷酸鋁凝膠、思密達(dá)，保護(hù)消化道黏膜，并口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，重建腸道菌群平衡。同時，給予抗病毒、抗氧化等藥物治療，以加快腸功能恢復(fù)。本研究中發(fā)生腹瀉的患兒經(jīng)補(bǔ)液、調(diào)整胃腸道菌群、抗病毒、抗氧化等綜合治療后，均在72小時內(nèi)停止腹瀉，治療效果比較滿意。

已有研究認(rèn)為，燒燙傷創(chuàng)面越大，引起感染、休克的風(fēng)險也越大。本研究結(jié)果提示，燒燙傷創(chuàng)面越大，引起腹瀉的風(fēng)險越高。這可能與大面積燒燙傷后創(chuàng)面液體大量滲出、胃腸道供血急劇下降有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，低年齡段及大面積燒燙傷患兒易發(fā)生腹瀉。早期給予綜合處理，能及時恢復(fù)患兒消化系統(tǒng)功能。在今后的臨床工作中應(yīng)將低年齡段及大面積燒燙傷患兒作為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對象，積極預(yù)防和治療腹瀉，以促進(jìn)患兒盡快康復(fù)。