5月底，地處武陵山區(qū)的湖南省懷化市沅陵縣正值雨季，淅淅瀝瀝的小雨下個不停。沿著蜿蜒的山路，全國政協(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會副主任黃潔夫帶領(lǐng)著醫(yī)衛(wèi)界政協(xié)委員和專家來到沅陵縣，開展“衛(wèi)生三下鄉(xiāng)”活動。義診、捐贈、調(diào)研、座談、辦講座……雖然只有短短3天行程，委員與專家們的日程卻都安排得滿滿當(dāng)當(dāng)。

沅陵縣縣域面積5852平方公里，是湖南省面積最大的縣，也是一個革命老區(qū)縣、少數(shù)民族人口過半縣、邊遠(yuǎn)山區(qū)縣、國家扶貧工作重點(diǎn)縣、五強(qiáng)溪庫區(qū)移民大縣，集“老、少、邊、窮、庫”于一體，建成全面小康任重道遠(yuǎn)，基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，如何精準(zhǔn)地解決當(dāng)?shù)亍搬t(yī)療貧困”的現(xiàn)狀，成為本次衛(wèi)生三下鄉(xiāng)活動中著力解決的問題。

貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誰來管？

“衛(wèi)生三下鄉(xiāng)”，下的常常是偏遠(yuǎn)、貧困之“鄉(xiāng)”，送醫(yī)送藥能治本，但要治根，還得摸清當(dāng)?shù)厍闆r，對癥下藥，如此方能解決長遠(yuǎn)問題。

連日來，通過座談、調(diào)研走訪等形式，委員、專家一行對于沅陵縣醫(yī)療衛(wèi)生的“貧困現(xiàn)狀”進(jìn)行了一番摸底調(diào)查。

“分到非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的小護(hù)士，也就是十八九歲的孩子，住的地方條件很差，連個衛(wèi)生間都沒有，每天早上還要把大小便用桶子提出去處理。試想一下，如果你們是孩子的父母，你會舍得讓孩子去這里工作嗎？”在黃潔夫主持的第一場基層醫(yī)療改革座談會上，在沅陵縣當(dāng)了5年衛(wèi)計(jì)局局長，去年剛調(diào)任縣市場和質(zhì)量監(jiān)管局局長的楊柏榮發(fā)言有些激動。

但楊柏榮的發(fā)言確實(shí)點(diǎn)出了當(dāng)?shù)鼐镁貌荒芙鉀Q的問題——非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誰來管？

楊柏榮所說的“非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)”，是指近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并后原建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鎮(zhèn)化地區(qū)所遺留的城鎮(zhèn)功能服務(wù)區(qū)。由于沅陵縣版圖面積大，群眾居住分散，全縣有31所非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未納入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)范疇，沒有任何政策支持，日趨邊緣化。

據(jù)沅陵縣副縣長莫小平介紹，在2004、2005年行政區(qū)劃調(diào)整前，沅陵縣有52個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，建有52所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和5所農(nóng)村醫(yī)院；行政區(qū)劃調(diào)整后，現(xiàn)僅有23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和23所建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，非建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院31所，其中涼水井鎮(zhèn)、七甲坪鎮(zhèn)、二酉鄉(xiāng)、官莊鎮(zhèn)等幾個行政區(qū)劃調(diào)整較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，都是4個以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)合并而成的，最遠(yuǎn)的村到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府有40余公里，到縣城最遠(yuǎn)的村有170余公里，群眾就醫(yī)很不方便。更為糟糕的是，農(nóng)村青壯年大都外出打工，在家的大都是留守兒童和老人，小病尚且可以在家門口勉強(qiáng)應(yīng)付，由于外出的交通不便，大病、急病則有性命之憂。

涼水井鎮(zhèn)衛(wèi)生院張家灘分院就是一家非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，距縣城40公里，地處山區(qū)，面積約35平方公里，2004年區(qū)鄉(xiāng)合并后歸涼水井鎮(zhèn)管轄，承擔(dān)著1.1萬群眾的醫(yī)療服務(wù)?！皡^(qū)域規(guī)劃調(diào)整后，10年來，我們的醫(yī)生都沒有機(jī)會參加省市一級業(yè)務(wù)培訓(xùn)，非常不利于醫(yī)技水平的提高。”院長王有杰說。

莫小平介紹，受政策限制，非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有國家“正式戶口”，難以享受國家資金的投入，而地方政府財(cái)力有限，在國家貧困地區(qū)，縣級財(cái)政基本沒能力對這些非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入資金。由于硬件條件差，醫(yī)務(wù)人員引入很困難。很多非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得不在醫(yī)療條件艱苦、風(fēng)險(xiǎn)巨大的環(huán)境下開展對周邊群眾的醫(yī)療服務(wù)。

“目前縣委縣政府每年從財(cái)政拿出200萬元用于維護(hù)和維修非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院危房改造，逐年解決一兩家，但是按照一年兩家重建的規(guī)劃，15年才能完全解決，杯水車薪。”莫小平說。

對此，全國政協(xié)委員、湖南省衛(wèi)生計(jì)生委主任張健表示，“非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的問題，我們在省里也反映了好多年，群眾有醫(yī)療需求，省縣兩級還是應(yīng)該支持的?！?/p>

“‘小政府、大社會’是行政機(jī)構(gòu)調(diào)整改革的方向，但醫(yī)療和教育這些民生工程，更應(yīng)該加強(qiáng)?！秉S潔夫說：“我們也會把這個問題反映給國務(wù)院。我想，對于國家級貧困縣來講，對非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)納入國家項(xiàng)目建設(shè)管理，應(yīng)該還是可以做到的?！?/p>

基層醫(yī)療人才咋留??？

“北京的大專家都說我沒有心臟病，這下我就放心了?！弊叱鲢淞昕h人民醫(yī)院的診室，38歲的李鈴心情舒暢，一下子覺得連下著小雨的天空都晴朗了許多。在此之前，李鈴已經(jīng)在“心臟病”的陰影下度過了3年。

3年前，頻繁感覺憋氣、心慌的她，在就醫(yī)后被診斷為輕度冠心病。3年來，這些癥狀常常折磨著她，她幾次住院，到地方醫(yī)院做了各種檢查，痛苦不已。聽說全國政協(xié)委員、解放軍總醫(yī)院原副院長范利19日在沅陵縣人民醫(yī)院義診，李鈴早早就在診室門口排起了隊(duì)。

“這么多檢查證明你沒有器質(zhì)性心臟病，這點(diǎn)你大可不必焦慮。我聽你的心臟，心音很好，心律也很整齊，頸動脈也沒有明顯的雜音，這說明你目前的狀況是很好的?！狈独戳死钼彽母鞣N檢查報(bào)告，聽診后告訴她：“你這是神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，你老覺得自己有病，這種心理狀態(tài)導(dǎo)致你氣不夠用、心悶、心慌?，F(xiàn)在你需要進(jìn)入正常的生活，該工作工作，該運(yùn)動運(yùn)動?！?/p>

范利短短一番話，讓李鈴覺得像吃了靈丹妙藥一樣，心情頓時放松了許多。但對于前來義診的委員、醫(yī)生們來說，他們的心情卻不那么輕松。

義診過程中，大家的一個共識是：有不少病人，如果按照現(xiàn)在的醫(yī)療水平，原本不需要忍受這么大的痛苦，但由于醫(yī)療設(shè)施落后、相關(guān)醫(yī)療人才缺乏等原因，往往得不到合理治療。

“拿白內(nèi)障手術(shù)來說，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已經(jīng)是比較成熟普及的技術(shù)了，但在沅陵縣醫(yī)院，還是以小切口白內(nèi)障手術(shù)為主。”來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院白內(nèi)障中心的主任醫(yī)師董喆說，其中，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生缺乏相關(guān)技術(shù)是很重要的原因。

然而，醫(yī)療能力上不去，醫(yī)院也有一肚子委屈。

“去年，我和懷化市人民醫(yī)院一起去醫(yī)學(xué)院校招聘，他們那邊人山人海，我這里門可羅雀，弄得我很沒面子。”沅陵縣人民醫(yī)院黨委書記胡大黎說，一些重點(diǎn)醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的大學(xué)生根本不愿意來貧困縣的醫(yī)院。

人才不僅引進(jìn)難，想留住也難。胡大黎介紹，這幾年，院里醫(yī)生辭職改行的不少，一是覺得待遇低，認(rèn)為勞動付出和薪酬不成正比；二是覺得風(fēng)險(xiǎn)太大，據(jù)他統(tǒng)計(jì)，近些年因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)大辭職的醫(yī)生就有25名。

一組數(shù)據(jù)頗能反映沅陵縣醫(yī)療人才教育狀況：沅陵縣在崗衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中本科學(xué)歷僅占2.3%，專科學(xué)歷占25.2%，中專學(xué)歷占70.7%，還有1.8%無醫(yī)學(xué)學(xué)歷。而鄉(xiāng)村醫(yī)生中，中專學(xué)歷占比高達(dá)74.2%，無醫(yī)學(xué)學(xué)歷的占23.2%。

此外，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策也影響著縣級醫(yī)院人才“向上流失”，“縣級醫(yī)院目前還沒開始進(jìn)行規(guī)培，有些醫(yī)生認(rèn)為不規(guī)培將來職稱晉升會受影響。從長遠(yuǎn)發(fā)展考慮，有的醫(yī)生選擇了辭職。”胡大黎說。

“強(qiáng)基層”說起來容易，做起來難

“這次‘衛(wèi)生三下鄉(xiāng)’來到沅陵，讓我的認(rèn)識更深刻一層，我們現(xiàn)在基層的醫(yī)學(xué)教育、人才培養(yǎng)和使用常常是脫節(jié)的?！闭勂疬@次沅陵之行，黃潔夫如是說。如今，適合基層的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)渠道已逐漸瓦解，高層次培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才又不愿意回到縣里，特別是鄉(xiāng)村的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更是難以引進(jìn)人才。

“我們的醫(yī)改目標(biāo)是‘?；?，強(qiáng)基層，建機(jī)制’。‘強(qiáng)基層’說起來容易，做起來難?！?+3’‘3+2’規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式遠(yuǎn)水解不了近渴，現(xiàn)在擺在我們面前的問題很嚴(yán)峻?！秉S潔夫說。

“‘5+3’規(guī)培制度是一個長遠(yuǎn)的規(guī)劃，是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的大方向，但8年培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才能不能下得去，要做一個估算?！睆埥∫脖硎尽?+3”規(guī)培模式值得探討，“政策是對的，但在解決現(xiàn)有問題時還要有措施。本土化人才的培養(yǎng)和定向培養(yǎng)，還是解決當(dāng)前問題的方向?，F(xiàn)在提出‘3+2’規(guī)培可能還現(xiàn)實(shí)些?！?/p>

“人才培養(yǎng)是一個長期持續(xù)的過程，要很多年以后才能見效。”張健表示，“我在省里提出，用3年時間把信息化遠(yuǎn)程會診做到鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級，看是不是可以用較短的時間、有效的手段解決基層分級診療的問題，現(xiàn)在正在做方案?！?/p>

“其實(shí)，‘三下鄉(xiāng)’的目的就是要了解貧困地區(qū)的實(shí)際困難，作為政協(xié)委員，我們實(shí)事求是建言獻(xiàn)策，希望引起國家重視，從而變成政府的行動?！秉S潔夫說。