從2013年下半年起，藥房托管浪潮接連來襲?！督?jīng)濟參考報》記者初步統(tǒng)計，目前國內(nèi)已經(jīng)有包括康美藥業(yè)、國藥控股、華潤醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、三九集團在內(nèi)的29家醫(yī)藥上市公司承接了藥房托管。例如，國內(nèi)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)龍頭——康美藥業(yè)于去年年底與廣東省懷集縣政府簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，對懷集縣轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其藥房進行統(tǒng)一管理。而在此前，康美藥業(yè)已在多地開展藥房托管業(yè)務(wù)。

從理論上分析，現(xiàn)代醫(yī)藥物流延伸服務(wù)，既有利于醫(yī)院、有利于企業(yè)、有利于患者，也有利于政府的監(jiān)管，但需要注意的是，在大型藥企紛紛布局探索的同時，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條上的各方博弈也在改變流通企業(yè)的產(chǎn)業(yè)競爭格局。

那么，藥房托管在實踐中究竟效果如何?患者用藥費用是否降低? 需要的藥品能否及時配送到位?《經(jīng)濟參考報》記者日前趕赴懷集縣，對藥房托管這一模式一探究竟。

藥房托管廣受青睞

2014年醫(yī)改進入攻堅階段后，藥房托管遍地開花，廣受青睞。今年以來，多地政府發(fā)文推動，國內(nèi)多家藥企特別是實力雄厚的上市藥企紛紛布局藥房托管業(yè)務(wù)。

藥房托管，是指醫(yī)療機構(gòu)通過契約形式，在藥房的所有權(quán)不發(fā)生變化和國家對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的各項優(yōu)惠政策不變的情況下，將其藥房的藥品銷售活動交由具有合法經(jīng)營資格，較強經(jīng)營管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的醫(yī)藥企業(yè)進行有償?shù)慕?jīng)營和管理，明晰醫(yī)院藥房所有者、經(jīng)營者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的一種藥品經(jīng)營模式。

藥房托管模式出現(xiàn)以來，業(yè)內(nèi)一直有質(zhì)疑聲音。有觀點認(rèn)為，一家醫(yī)藥公司對多家醫(yī)院的模式會造成托管方一家獨大，可能導(dǎo)致壟斷，且在醫(yī)藥補償價值鏈不改的前提下，藥房托管不是真正的醫(yī)藥分開。

公立醫(yī)院改革是本輪醫(yī)改的重點，而推進醫(yī)藥分開、破除以藥養(yǎng)醫(yī)是其中重中之重。對于醫(yī)藥物流延伸和藥品集中配送，中央和地方政府都曾發(fā)文予以支持。此前出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》等文件中均多次提到“實施一體化集中配送”。

廣東省委、省政府《關(guān)于建設(shè)衛(wèi)生強省的決定》等文件也明確提出“加強藥品配送管理，提高配送集中度，鼓勵縣鎮(zhèn)一體化配送”。4月6日國務(wù)院常務(wù)會議決定，2016年將城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市，由100個擴大到200個。同時全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化。

康美藥業(yè)副總經(jīng)理李建華在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時表示，藥房托管是向醫(yī)藥分開改革方向作出的有益探索，屬于醫(yī)改“增量改革”的一部分。公立醫(yī)院實施“藥房托管”后，其核心工作能專注在醫(yī)療服務(wù)和管理上，從而提高了醫(yī)院的診療和整體服務(wù)水平;另一方面，托管企業(yè)倒逼藥廠或代理商讓利，擠壓藥品流通環(huán)節(jié)上的虛增空間，對于降低藥價也作用巨大。同時，醫(yī)藥物流經(jīng)過的利益環(huán)節(jié)越少，信息越公開，通過權(quán)力尋租謀取私利的機會越少，這將為解決老百姓看病貴的問題創(chuàng)造條件。

事實上，隨著“藥品零差率”、“取消以藥養(yǎng)醫(yī)”等措施的推行，原本作為醫(yī)院“印鈔機”的藥房，已逐漸從收入部門變?yōu)槌杀静块T，這給流通企業(yè)帶來了藥房托管的機遇。因此雖然政策上還未明文鼓勵，但事實上藥房托管已在各地內(nèi)悄然興起，成為一種客觀存在的行業(yè)現(xiàn)象。記者初步統(tǒng)計，目前國內(nèi)已經(jīng)有包括康美藥業(yè)、國藥控股、華潤醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、三九集團在內(nèi)的29家醫(yī)藥上市公司承接數(shù)百家藥房托管。另有統(tǒng)計顯示，全國范圍內(nèi)，約有半數(shù)以上的二級及以下的醫(yī)院已實施或計劃實施藥房托管。

改革的廣東懷集樣本

在國內(nèi)的藥房托管市場中，康美藥業(yè)是一個不可忽略的角色。從2013年開展醫(yī)院藥房托管業(yè)務(wù)至今，已簽訂的醫(yī)院藥房托管超過100家。2015年12月19日，廣東省懷集縣人民政府與康美藥業(yè)簽署了戰(zhàn)略合作協(xié)議，雙方就“公立醫(yī)院現(xiàn)代化醫(yī)藥物流延伸服務(wù)”及智慧藥房等方面開展合作作出了一系列約定。當(dāng)?shù)厝齻€多月的實踐，也許可以成為公立醫(yī)院藥房托管效果探索的一個樣本。

“評價改革的效果，主要有兩個考量：患者用藥費用有沒有降低?

需要的藥品有沒有及時配送到位?從這兩點而言，藥房托管帶來的改善是顯著的?！睉鸭h政府相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《經(jīng)濟參考報》記者，改革之前，參與懷集縣公立醫(yī)院藥品配送的企業(yè)曾達到60余家，引進康美藥業(yè)進行統(tǒng)一藥房托管后，平均藥品價格較之前有明顯降低，且原來偏遠鄉(xiāng)村地區(qū)存在的缺藥斷藥現(xiàn)象得到了改善。同時，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)藥購銷行為;遏制了醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)中的商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競爭等違法違規(guī)行為。具體而言，縣內(nèi)公立醫(yī)院在門診人數(shù)和住院人數(shù)均有所增加的同時，藥品采購額較去年同期下降了20%以上，每張?zhí)幏狡骄痤~下降了10元，藥占比同比平均下降了2%-3%。

以懷集縣人民醫(yī)院為例，在開展藥房托管三個多月后，藥占比從2015年同期的35%降至目前的32.6%，下降2.4%。此外，在門診和住院病人的人數(shù)分別增加10%和2%的同時，藥品采購量從2015年的每個月平均1277萬元，降至目前的1100萬。據(jù)介紹，根據(jù)醫(yī)院與康美的合作協(xié)議，醫(yī)院藥庫、藥房的所有權(quán)不變、編制不變、職工身份不變、職能不變、績效考核方式不變、薪酬發(fā)放方式不變，所有運營管理費用由康美藥業(yè)承擔(dān)。

廣東全省的“現(xiàn)代醫(yī)藥物流服務(wù)延伸”中，醫(yī)藥企業(yè)雖沒有獲得藥房的經(jīng)營和管理權(quán)，但會運用現(xiàn)代醫(yī)藥物流的信息化系統(tǒng)等現(xiàn)代管理方法，對醫(yī)院內(nèi)部藥品流通環(huán)節(jié)提供一整套綜合管理解決方案，以提升醫(yī)院藥品流轉(zhuǎn)效率和準(zhǔn)確率，甚至降低用藥綜合成本，從而讓醫(yī)院集中精力提高診療服務(wù)水平。

康美藥業(yè)廣州分公司醫(yī)院銷售部銷售總監(jiān)史靖楠告訴記者，康美已在懷集縣多家醫(yī)院設(shè)立藥庫專員，協(xié)助藥品入庫、盤庫、出庫等工作：“以前由于沒有專業(yè)的團隊管理，藥房藥品積壓比較多，康美托管后，藥品更換周期縮短為一個星期左右，醫(yī)院庫存大幅降低?！彼忉?，按照協(xié)議，康美幫助醫(yī)院進行藥庫、藥房現(xiàn)代化改造，引入包括自動化藥品分揀系統(tǒng)、信息化系統(tǒng)等軟硬件系統(tǒng)建設(shè)，支持和幫助醫(yī)院提升藥事現(xiàn)代化服務(wù)水平，可以提升醫(yī)院藥事綜合服務(wù)能力。

對于位置偏遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，藥房托管后的最大體會則是集中配送帶來的效率提升，以及藥品管理風(fēng)險和藥品消耗、報廢的降低。

“從前多家企業(yè)配送的時候，一種藥甲企業(yè)沒有要找乙企業(yè)，乙企業(yè)沒有要找丙企業(yè)。統(tǒng)一配送后這類問題就解決了。”懷集縣洽水鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長陳永華告訴《經(jīng)濟參考報》記者，衛(wèi)生院距離縣城60公里，從前有4、5家藥商送藥，但是藥品品種較現(xiàn)在更少，且一些特殊藥品很難拿到：“因為路程太遠，一些單價太低的藥藥商不愛送。比如農(nóng)村一些常見病要用到的曲馬多、地西泮可能會缺藥，一些外資企業(yè)的治療性用藥由于配送點數(shù)很低，藥商也不愿配送。但藥品集中配送后這類問題就沒再出現(xiàn)過。”懷集縣地處偏遠的下帥鄉(xiāng)衛(wèi)生院、詩洞鎮(zhèn)衛(wèi)生院、橋頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院在改革后類似情況也得到了改善，且隨著藥品品種增加，醫(yī)生選擇更多，單張?zhí)幏降慕痤~也有所下降。

此外，對于當(dāng)?shù)卣?，改革也會帶來實際的好處，其中最明顯的一點就是財稅收入的增加。據(jù)介紹，藥房托管前，懷集縣公立醫(yī)院的藥品配送企業(yè)多數(shù)為縣轄區(qū)以外注冊，造成懷集縣稅收流失。以全縣2014年4.3億元的藥品耗材采購支出計，稅收應(yīng)接近千萬元，但當(dāng)年此項實現(xiàn)稅收僅50萬元，這一問題將在康美實現(xiàn)藥房托管后得到解決。

藥房托管作為醫(yī)藥分開管理的一種過渡形式，對醫(yī)療機構(gòu)、患者和地方政府有益，但對一些流通企業(yè)和工業(yè)企業(yè)的損失也是顯而易見的，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條上的各方博弈仍在繼續(xù)，這也將改變流通企業(yè)的產(chǎn)業(yè)競爭格局。

“一旦占領(lǐng)藥房，就掌握了通向這家醫(yī)院的獨家銷售渠道，一來可以實現(xiàn)從產(chǎn)到銷的全產(chǎn)業(yè)鏈，二來增強議價能力，倒逼上級代理商或廠商讓利;三來可以擴大代理規(guī)模?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士表示，中國上萬億的藥品市場，八成在醫(yī)院藥房，一旦占領(lǐng)這塊前沿陣地，企業(yè)角色將發(fā)生重大轉(zhuǎn)變。托管藥房，將獲得采購與配送兩大權(quán)力，對企業(yè)有巨大的吸引力。

不過，政府部門與被監(jiān)管企業(yè)之間的分歧仍然存在，針對湖北省去年出臺的《關(guān)于加強全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見(試行)》(以下簡稱“指導(dǎo)意見”)，湖北省內(nèi)超過300家中小醫(yī)藥生產(chǎn)和配送企業(yè)曾聯(lián)名上書，表達反對意見。

有專家指出，目前我國藥品流通行業(yè)集中度很低，藥品批發(fā)前三強僅占全國銷售總額的20%左右，而美國前三家大型藥品批發(fā)企業(yè)占國內(nèi)市場的份額達到90%以上。企業(yè)小、散、亂問題嚴(yán)重，造成市場競爭過度，國家監(jiān)管困難。藥房托管模式的推行，有利于發(fā)揮優(yōu)勝劣汰市場機制，改善“劣幣驅(qū)逐良幣”的逆向淘汰現(xiàn)象。

懷集縣縣委書記、人大常委會主任劉衛(wèi)紅表示，實行藥品托管后藥價有所下降，藥品銷售中的不規(guī)范行為有所收斂，說明符合國家醫(yī)改的方向。改革必定觸動一些群體的既得利益，但對改革方向的把握，必須以發(fā)展大局為考量。與康美的合作，也不僅僅局限于藥房托管，還將著眼于有巨大潛力的智慧醫(yī)療和全產(chǎn)業(yè)鏈布局，雙方合作將為懷集縣醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展帶來更多的人才、技術(shù)和信息支撐，最終得益是百姓，這是改革破冰的根本所在。