本報(bào)見習(xí)記者 黃楊子

近日，市衛(wèi)計(jì)委公布了2015年本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素使用情況，相比2011年開展專項(xiàng)整治以來，抗生素使用情況已降低13%，逐步趨于合理。其中，兒科處方中的抗生素總體使用率也在穩(wěn)步下降。作為處于迅速生長(zhǎng)發(fā)育特殊階段的機(jī)體，孩子具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄與成人不同，用藥不當(dāng)甚至對(duì)健康造成的危害有時(shí)甚于疾病本身。因此，進(jìn)一步合理選擇抗生素對(duì)兒童非常重要。本期“問診”，記者邀請(qǐng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科臨床藥師組小兒用藥專業(yè)方向藥師李方和周佳，與家長(zhǎng)分享一些有關(guān)抗生素合理使用的小知識(shí)。

“頭孢”里面有講究

李方介紹，抗生素又叫抗菌藥物，是指針對(duì)細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等病原微生物所致感染的治療藥物，具有抑制或殺滅作用上述病原菌的作用。主要包括青霉素類(如阿莫西林)、頭孢類(如頭孢xx，過去稱作“先鋒xx號(hào)”)、大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、紅霉素)、四環(huán)素類(如多西環(huán)素、米諾環(huán)素)、磺胺類(如復(fù)方磺胺甲惡唑)、氟喹諾酮類(如xx沙星)、糖肽類(如萬古霉素)、氨基糖苷類(如慶大霉素、新霉素)等。

對(duì)于許多家長(zhǎng)來說，提到抗生素就想到“頭孢”，李方藥師說，常用的頭孢菌素類抗生素屬于β-內(nèi)酰胺類藥物，它們具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有不同程度的穩(wěn)定性、過敏反應(yīng)較青霉素類少等優(yōu)點(diǎn)，是一類相對(duì)來說高效、低毒、臨床廣泛應(yīng)用的抗生素。

按其發(fā)明年代及抗菌性能，頭孢菌素類抗生素一般可分為4代。第一代較早開發(fā)，如頭孢氨芐、頭孢拉定等；第二代對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較前一代穩(wěn)定，抗菌譜也較廣，包括頭孢呋辛、頭孢克洛等；　第三代抗菌活性更強(qiáng)，包括頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮等；第四代新品種頭孢菌素抗菌譜極廣，對(duì)多種革蘭氏陽性菌、陰性菌都有很強(qiáng)的抗菌作用，代表品種是頭孢吡肟、頭孢匹羅。

李方說，在頭孢菌素類抗生素的發(fā)展過程中，它們對(duì)革蘭氏陽性菌的抗菌作用越來越弱，而對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌作用越來越強(qiáng)。

能用普通就不用高級(jí)的

李方介紹，在治療中應(yīng)根據(jù)小兒病史和臨床表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)檢查來確定是否需要使用抗生素?！翱股貙?duì)于細(xì)菌感染引起的疾病有效，而病毒感染性疾病則不需要使用抗生素，對(duì)于非感染性疾病盡量避免使用抗生素或者慎重選用抗生素。”

在給藥方案中，醫(yī)生往往根據(jù)患兒感染的嚴(yán)重程度決定合適的給藥劑量和給藥途徑，李方說一般遵循以下原則：窄譜抗菌藥能解決的就不用廣譜的、病情不重能用口服解決就不必打針、非復(fù)雜感染能用單種抗生素解決就不要用多種、能用普通級(jí)別抗生素就不用高級(jí)別抗生素。需要提醒的是在治療過程中，對(duì)于感染嚴(yán)重程度的把握，建議由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行判斷，老百姓不要自己對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分析。

幾個(gè)誤區(qū)要當(dāng)心

周佳告訴記者，許多家長(zhǎng)對(duì)抗生素使用環(huán)節(jié)存在誤區(qū)，常見的主要有以下幾方面：

第一，口服青霉素不做皮試，只有靜脈輸液才需要做皮試。

青霉素類藥物易引起過敏，故每次使用前必須做皮試，皮試陰性才可以相對(duì)安全地放心使用。需要注意的是：對(duì)一種青霉素過敏者也可能對(duì)其他青霉素類藥物過敏，因此使用其他青霉素類藥物，如氨芐西林、阿莫西林，用藥前都需做皮試，青霉素過敏或皮試陽性者禁用；不僅注射用的青霉素類藥品需要用前皮試，口服的青霉素類藥品使用前也需要做皮試。

第二，寶寶輸液多次合并到一起一次性輸完。

臨床用抗生素治療時(shí)，請(qǐng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑的給藥頻次用藥以確保療效。服用抗生素后，血中藥物濃度會(huì)有一個(gè)上升和下降的過程，形成一條濃度變化曲線。有的抗生素的藥效僅取決于用藥劑量。所以將每日的日劑量一次給予時(shí)，濃度曲線的最高值就越高，療效就越好。

而另一類抗生素使用過程中為了確保療效，往往需要這個(gè)藥物在體內(nèi)的有效濃度持續(xù)足夠的時(shí)間，所以如果這個(gè)藥物本身在體內(nèi)消除快，那么就需要每日多用藥幾次效果才好。

第三，聽說抗生素不能長(zhǎng)期服用，所以吃了兩天癥狀改善就自行停用了。

雖然一方面抗生素會(huì)影響體內(nèi)正常的腸道菌群環(huán)境，若服用時(shí)間過長(zhǎng)有些藥物會(huì)在體內(nèi)蓄積從而增加肝腎損害等不良反應(yīng)的發(fā)生，但是對(duì)于細(xì)菌感染，不同的感染部位療程是不一樣的，像單純性尿路感染只需要三四天，而復(fù)雜性尿路感染則需要十幾天，所以不能一概而論，待完全好轉(zhuǎn)后遵醫(yī)囑再停用藥物。

常見抗生素怎么用

關(guān)于常見抗生素，周佳進(jìn)一步和我們分享了幾例用藥咨詢問題。

對(duì)于復(fù)方新諾明等磺胺類藥物，服用后一般不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、眩暈，一般可自行消失。嚴(yán)重的不良反應(yīng)以白細(xì)胞減少多見，所以在服藥一周后可以復(fù)查一個(gè)血常規(guī)。另外如果孩子是過敏體質(zhì)，需警惕服藥后出現(xiàn)皮疹，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停藥。服藥過程中還需注意多飲水，避免藥物在腎小管中結(jié)晶造成血尿等。由于該類藥物會(huì)阻礙B族維生素在腸道的合成，所以服藥超過1周以上時(shí)可以每天補(bǔ)充B 族維生素以預(yù)防其缺乏。

有些家長(zhǎng)聽說小兒禁用喹諾酮類藥物，但對(duì)左氧氟沙星滴眼液是否可使用有疑問，周佳介紹，《中國(guó)國(guó)家處方集》化學(xué)藥品和生物制品卷(兒童版)中明確提到，無論是環(huán)丙沙星滴眼液，還是左氧氟沙星滴眼液或者氧氟沙星滴眼液由于安全性數(shù)據(jù)未明，故均不推薦1歲以下兒童使用。相對(duì)來說氯霉素滴眼液的適用年齡寬一些，但新生兒和早產(chǎn)兒禁用。

第三，在阿奇霉素使用中，有以下幾點(diǎn)需要注意。由于該藥物在體內(nèi)消除較慢，所以需嚴(yán)格按照劑量服用，若發(fā)現(xiàn)漏服一劑，可以立馬補(bǔ)服，但是如果發(fā)現(xiàn)的時(shí)間已經(jīng)接近服用下一劑藥物的時(shí)間，則不要再補(bǔ)服用，否則會(huì)造成藥物在體內(nèi)藥量加倍，服用過量易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

其次，進(jìn)食可能會(huì)影響口服阿奇霉素的吸收，所以建議在飯前1小時(shí)或者飯后2小時(shí)服用。如果寶寶在阿奇霉素治療期間還需服用含鋁、鎂的抗酸藥物時(shí)，因?yàn)楹笳邥?huì)降低阿奇霉素的血藥濃度，所以建議服藥時(shí)間間隔開，阿奇霉素應(yīng)在上述藥物服藥前1小時(shí)或者服藥后2小時(shí)給予。

抗生素藥物大不同

最后，李方向記者介紹了一些兒童使用抗生素藥物品種和給藥途徑上的差異。

首先，頭孢類和阿奇霉素是不同種類的抗生素，一般情況下，如果孩子合并支原體感染或高度懷疑支原體感染時(shí)，醫(yī)生會(huì)選擇使用阿奇霉素。

第二，頭孢丙烯和頭孢克洛雖然都是小兒常用的第二代口服頭孢菌素類藥物，從抗菌譜上看有相似之處，但頭孢丙烯的抗菌譜比頭孢克洛更廣一些，尤其在對(duì)一些革蘭陽性細(xì)菌的抗菌作用上比頭孢克洛更強(qiáng)一些。

第三，在輸液和口服的選擇上，口服相對(duì)而言更安全，而輸液方式使得藥物直接進(jìn)入血液，一般用于不能口服、病情危重以及藥物不易經(jīng)胃腸道吸收的患兒。他提醒家長(zhǎng)，輸液治療可能引起過敏反應(yīng)、污染等一系列問題，所以不要盲目給孩子選擇輸液。

第四，頭孢氨芐泡騰片和頭孢氨芐片雖然成分相同、藥效基本相同，但用法不一樣。頭孢氨芐片可以給孩子直接用水吞服，年齡較小的患兒如不能吞服藥品，家長(zhǎng)可以將藥片碾碎后給其服用。而頭孢氨芐泡騰片必須用水沖服，待藥片完全溶解氣泡消失后才能服用，千萬不能直接口服。

最后，抗生素的普通片劑可以掰開或碾碎服用，普通膠囊也可打開膠囊殼服用，但一般控釋片不能掰開服用。緩釋片根據(jù)其說明書提到的結(jié)構(gòu)，一般不可碾碎，否則會(huì)破壞其原本的結(jié)構(gòu)，服用后藥物在體內(nèi)的濃度會(huì)驟然升高，可能引起中毒。而正常服用控釋片時(shí)，外殼會(huì)隨消化排出體外，這時(shí)有效成分已經(jīng)被吸收了，不必?fù)?dān)心藥物的質(zhì)量。

名醫(yī)檔案

李方 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師、兒科專業(yè)組臨床藥師衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地小兒用藥專業(yè)帶教師資。主攻小兒呼吸內(nèi)科、小兒腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)亞專業(yè)，長(zhǎng)期在兒科參與臨床藥學(xué)服務(wù)。