針對(duì)我國(guó)“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門口羅雀”醫(yī)療怪狀，導(dǎo)致大醫(yī)院過(guò)度膨脹而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用不足的問(wèn)題并存，既浪費(fèi)資源，影響醫(yī)生效率，又推高醫(yī)療費(fèi)用，加重患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)保資金的支付壓力。因此我國(guó)正加速落實(shí)分級(jí)診療政策，2015年9月底，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了明細(xì)的時(shí)間表，提出兩年內(nèi)逐步完善分級(jí)診療制度，基本實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”，60%的患者在基層完成首診，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，每萬(wàn)名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生等目標(biāo)。預(yù)計(jì)到2020年，基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式全面確立。

根據(jù)分級(jí)診療實(shí)施的藍(lán)圖，15年后分級(jí)診療初步落實(shí)，患者看病終將不再需要排隊(duì)苦等，變得更容易。然而，世界上不存在完美的制度，分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)后，必將出現(xiàn)一系列其他問(wèn)題。紅星李冰冰最近在澳洲看病的心酸遭遇，或許將會(huì)成為分級(jí)診療真正落實(shí)后的“常態(tài)”。

看病容易不等于能“看好病”

中國(guó)醫(yī)療體制仍處于相對(duì)落后階段，因此患者關(guān)注的首先是“溫飽”問(wèn)題——即看上病。然而，解決目前看病難、看病貴問(wèn)題，就等于能“看好病”了嗎？答案是未必。如國(guó)外，雖有免費(fèi)醫(yī)療，但就診大多需要預(yù)約幾個(gè)月才排上（所以國(guó)外感冒基本上靠扛)，如果病情比較著急，只能掛急診。在預(yù)約環(huán)節(jié)，與外國(guó)免費(fèi)醫(yī)療程序相比，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有預(yù)約掛號(hào)等待時(shí)間事實(shí)上不算長(zhǎng)。

李冰冰就是一個(gè)縮影。按照她的微博描述，連續(xù)感冒發(fā)燒好幾天，身體扛不過(guò)去，所以只有再次求醫(yī)。而李冰冰沒(méi)有找全科醫(yī)生、私人醫(yī)生，選擇直接去找醫(yī)院急診。

然而，澳洲屬于發(fā)達(dá)國(guó)家，分級(jí)診療模式已經(jīng)相當(dāng)成熟，就類似中國(guó)的分級(jí)診療落地之后的醫(yī)療體系，患者看病必須走固定程序程序：首先要到社區(qū)，或與簽約家庭醫(yī)生首診，這樣看病會(huì)比現(xiàn)在容易得多。然而問(wèn)題也將油然而生，就有可能出現(xiàn)李冰冰“澳囧”式的就診遭遇。由于急診大夫平時(shí)不經(jīng)常處理常見(jiàn)病，接觸少了診療經(jīng)驗(yàn)自然受影響，面對(duì)連續(xù)高燒數(shù)日的冰冰女神，澳洲醫(yī)生無(wú)法確診，護(hù)士扎針缺乏經(jīng)驗(yàn)，給人“醫(yī)生醫(yī)療水平也不高”的印象。

分級(jí)診療是為了緩解看病難，當(dāng)大家看病變得容易后，下一步必然要求看病效果更好。而如今中國(guó)各大醫(yī)院的專家之所以強(qiáng)，是因?yàn)榭床〗?jīng)驗(yàn)豐富，大多是源自臨床的診療積累，一旦患者相應(yīng)的減少，醫(yī)生的水平也可能相應(yīng)降低。目前，中國(guó)護(hù)士之所以扎針技術(shù)比國(guó)外的護(hù)士更熟練，都是用自己或是拿身邊的小伙伴做實(shí)驗(yàn)，但是扎針屬于比較簡(jiǎn)單的環(huán)節(jié)，要是更為復(fù)雜的如手術(shù)縫針之類，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)疑會(huì)增加。

分級(jí)診療還將首先面臨一道“李冰冰”門檻，因?yàn)?，現(xiàn)階段中國(guó)基層醫(yī)生護(hù)士診療經(jīng)驗(yàn)缺乏，他們就如同李冰冰遇到的澳洲醫(yī)生護(hù)士，試問(wèn)，有多少人愿意充當(dāng)醫(yī)生醫(yī)療中的“小白鼠”？

普通患者找專家會(huì)更“不容易”

我國(guó)探索分級(jí)診療已有多年，然而國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任馬曉偉曾說(shuō)，盡管國(guó)家一直倡導(dǎo)分級(jí)診療，但大醫(yī)院長(zhǎng)期人滿為患的現(xiàn)象反而愈發(fā)嚴(yán)重，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)則呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。患者之所以都跑到大醫(yī)院看病的主要原因是出于對(duì)基層醫(yī)療的不信任，基層醫(yī)療服務(wù)無(wú)法滿足他，所以才會(huì)擁向大醫(yī)院。

普通患者在大醫(yī)院掛專家號(hào)一般也就14元，還可以在北上廣等大醫(yī)院里自由選擇專家。但如果分級(jí)診療政策落地，兩年后一半以上患者都選擇在基層首診，因?yàn)榛颊叩臏p少，大醫(yī)院的門診費(fèi)用會(huì)相應(yīng)的增加?；颊哒业胶线m的專家，就醫(yī)成本將比目前14元的“白菜價(jià)”增加不少。

對(duì)高收入人群而言，這不成問(wèn)題，畢竟總比找黃牛便宜；然而，低收入甚至貧窮人群則可能負(fù)擔(dān)不起。而目前，他們?nèi)ゴ筢t(yī)院或許要等、要預(yù)約，至少能夠用較低的費(fèi)用掛上專家號(hào)。

另外，分級(jí)診療政策還要求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，然以當(dāng)下醫(yī)生集團(tuán)以及診所的收費(fèi)水平來(lái)看，患者的掛號(hào)費(fèi)用已經(jīng)遠(yuǎn)高于三甲醫(yī)院的專家號(hào)。如果要想看好病，找名醫(yī)，花費(fèi)將會(huì)更多。

分級(jí)診療體系下，醫(yī)患之間的溝通時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，醫(yī)生看病要更仔細(xì)。李冰冰在澳洲醫(yī)院看病，醫(yī)生不可謂不花時(shí)間，然而最終沒(méi)解決什么問(wèn)題，這不是諷刺。因?yàn)樵谛碌捏w系中，找對(duì)醫(yī)生很關(guān)鍵。北京中日友好醫(yī)院肛腸科副主任王晏美教授指出，如果是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生看病，兩三分鐘內(nèi)便能解決患者的問(wèn)題，可滿足患者的基本醫(yī)療需求。

分導(dǎo)診基本沒(méi)有 專科疾病轉(zhuǎn)診困難

我國(guó)預(yù)計(jì)到2020年分級(jí)診療初步落地，基本上實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。但還沒(méi)到那個(gè)階段，人們還無(wú)法預(yù)料轉(zhuǎn)診、分治中的轉(zhuǎn)和分，需要多長(zhǎng)時(shí)間。李冰冰在澳洲看病，醫(yī)生表示無(wú)法確診，她只能干等。要等多久？沒(méi)有人知道。

王晏美教授用自己接診的兩位病人的經(jīng)歷解釋說(shuō)：“中外醫(yī)療對(duì)比，其實(shí)患者的親身經(jīng)歷最有說(shuō)服力。上午門診同時(shí)看了兩個(gè)海歸患者，分別來(lái)自澳洲和新西蘭，她們表示實(shí)屬忍無(wú)可忍才回國(guó)。澳洲患者是肛瘺，診所醫(yī)生說(shuō)吃抗生素就可以，前后吃了45天，藥也換了5種，最后不好才聯(lián)系上級(jí)醫(yī)生，但讓她等通知，最終兩月過(guò)去了也無(wú)人理睬?！眱蓚€(gè)月的轉(zhuǎn)診時(shí)間太過(guò)漫長(zhǎng)，小病也會(huì)拖成大病，而且期間患者還得忍受痛苦。

再說(shuō)說(shuō)基層首診后的轉(zhuǎn)診。分級(jí)診療制度的初衷，是希望市民患病后先在簽約的家庭醫(yī)生處就診，如病情較為嚴(yán)重，再前往自己選擇的二、三級(jí)醫(yī)院就診，或由家庭醫(yī)生通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)至二、三級(jí)醫(yī)院，讓專家確診并對(duì)癥治療。因?yàn)橹苯诱覍＜业脑挘貏e是一些專科疾病，患者自己可能不懂找合適的醫(yī)生，所以由家庭醫(yī)生或者首診醫(yī)生代為選擇。

然而，如果按照國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，患者的轉(zhuǎn)診是不能自主選擇的，如果自己選擇則相應(yīng)保險(xiǎn)等需要自費(fèi)，患者完全處于被動(dòng)地位。

此外，如果實(shí)現(xiàn)一半以上患者在基層首診，基層就診率達(dá)到90％，基層醫(yī)院患者人數(shù)將空前壯大。現(xiàn)在的大醫(yī)院，一般會(huì)設(shè)置導(dǎo)診、分診人員，而基層醫(yī)療在導(dǎo)診方面基本上沒(méi)有，龐大的基層首診人數(shù)，該如何實(shí)現(xiàn)有序的分流？還有大量患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不夠，很多小病不以為意，或因家境貧窮無(wú)法治療，很多時(shí)候一檢查就是大病，健康宣教也是需要考慮的因素，這些都是擺在縣區(qū)域醫(yī)院面前的難題。

綜上，在現(xiàn)階段緩解看病難，分級(jí)診療有許多積極的意義。但如果沒(méi)有合理的配套政策，可能不但無(wú)法減輕患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)保資金的支付壓力，反會(huì)出現(xiàn)“李冰冰澳洲看病”的窘?jīng)r。未來(lái)分級(jí)診療如何真正起效果，王晏美教授認(rèn)為，最為核心的標(biāo)準(zhǔn)是讓老百姓不僅能“看得起病”，而且能“看好病”，最后是可以“好看病”。

目前全國(guó)分級(jí)診療制度的實(shí)施的途徑，多是通過(guò)在地方的試點(diǎn)，前提是讓百姓自愿，不主張一刀切。因?yàn)榉旨?jí)診療更需要的是整個(gè)醫(yī)療資源的重新分配。如可采取醫(yī)療分級(jí)，讓患者自己選擇更好的醫(yī)療服務(wù)，而不是硬性的要求?；驈尼t(yī)療環(huán)境上改善，可以發(fā)展一些私立醫(yī)院，解決高端人群的看病需求。又或者將基層的醫(yī)療水平整體提升，做到引導(dǎo)患者在家門口看病。

而目前我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療布局，基本上可以滿足患者需求。所以，在合理分配醫(yī)療資源的時(shí)候，更需要做好的是進(jìn)一步提升各方面的醫(yī)療服務(wù)水平。