全國政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員霍勇團(tuán)隊(duì)在國內(nèi)率先通過微創(chuàng)介入方法，在兩例陳舊前壁心肌梗死合并室壁瘤患者心臟內(nèi)植入“降落傘”，完成了我國首例經(jīng)皮心室重建術(shù)，填補(bǔ)了國內(nèi)空白。本報(bào)記者獨(dú)家專訪霍勇委員，為我們介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)。

　　近期，國內(nèi)心血管領(lǐng)域傳來令人振奮的消息:北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇團(tuán)隊(duì)對(duì)兩例陳舊前壁心肌梗死合并室壁瘤患者成功植入“降落傘”，兩例患者術(shù)后恢復(fù)良好，心功能明顯改善，均已出院。

　　患者之一為60歲的司先生，4年前因急性心梗，接受了急診支架治療，但術(shù)后合并有室壁瘤，引發(fā)了心力衰竭。幾年來，他雖規(guī)律服藥，但心功能日漸低下，走幾步路就會(huì)出虛汗、喘不過氣來，晚上睡覺經(jīng)常憋醒。另一位患者也是男性，65歲，今年3月發(fā)生急性心梗，雖然也接受了急診支架治療，但仍出現(xiàn)了室壁瘤，僅今年就因心力衰竭住院兩次。兩例患者病情較重，但因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院未果。

　　“以往治療室壁瘤都是通過外科手術(shù)，需要開胸，創(chuàng)傷大、感染風(fēng)險(xiǎn)高、恢復(fù)慢、預(yù)后差，不是所有患者都能耐受；同時(shí)如果室壁切除過多，會(huì)使心腔變小，手術(shù)效果不佳甚至有害。”霍勇表示，經(jīng)皮心室重建術(shù)是針對(duì)陳舊前壁心梗伴心力衰竭患者的新療法。該技術(shù)采用微創(chuàng)介入方法，將“降落傘”經(jīng)股動(dòng)脈入路，通過導(dǎo)管“降落”到左室心尖部，將室壁瘤封堵后，心臟不需縫合，術(shù)后3天經(jīng)超聲檢查和6分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，患者的心臟功能明顯改善，走路有力且速度比術(shù)前也快了。

　　據(jù)估計(jì)，中國急性心梗的發(fā)病率約為45/10 萬～55/10萬，目前還呈上升趨勢。急性心梗后由于心肌損傷以及隨后的瘢痕化，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大及心力衰竭的發(fā)生，尤其是前壁心梗合并室壁瘤的患者更容易發(fā)生心力衰竭。在臨床上心力衰竭可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的不同程度的呼吸困難、水腫、乏力等，甚至可以導(dǎo)致心臟性猝死，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且造成巨大的 家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　“該項(xiàng)技術(shù)始于2005年，近年來在國外逐漸開展，積累了上百例的經(jīng)驗(yàn)，并獲得歐洲CE認(rèn)證，結(jié)果顯示可以有效減輕心 力衰竭患者的臨床癥狀，改善心功能。”霍勇表示，雖然該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，但對(duì)有豐富介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院和醫(yī)生而言，只要積累了幾例患者的經(jīng)驗(yàn)，比較容易掌 握和推廣。

　　■詳細(xì)解讀:

　　手術(shù)突破三大難點(diǎn)

　　難點(diǎn)一:植入器械較大。一般心臟支架直徑就三四毫米，長度最長不過二三十毫 米?？蛇@次植入的“降落傘”的大小遠(yuǎn)超心臟支架。兩個(gè)患者使用的“降落傘”直徑分別達(dá)到了75毫米和95毫米。“一個(gè)直徑近10厘米的東西放在心臟里是什 么概念？這是心內(nèi)科植入的尺寸最大的器械。”霍勇說，由于器械很大，輸送的導(dǎo)管也比較粗，對(duì)血管內(nèi)壁的損傷也比較大。手術(shù)中，選擇了內(nèi)徑較大的股動(dòng)脈入 路，降低了對(duì)血管內(nèi)壁的損傷。

　　另外，以前類似手術(shù)需要外科醫(yī)生幫忙，先開口，然后把血管切開，然后再放入導(dǎo)管。這次采用的是微創(chuàng)介入方法，使用了兩個(gè)經(jīng)皮縫合器，事先把線穿好，導(dǎo)管拔出后，直接縫合，不用開口，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

　　難點(diǎn)二:主動(dòng)脈瓣對(duì)植入器械的阻力。心肌梗死患者往往伴有動(dòng)脈硬化，會(huì)增加器械通過主動(dòng)脈瓣的難度。特別是此次手術(shù)植入器械較大，可能傷及主動(dòng)脈瓣。手術(shù)的路選擇了股動(dòng)脈，導(dǎo)管選用恰當(dāng)，克服了這一困難。

　　難點(diǎn)三:“降落傘”要很好地降落到心尖部。手術(shù)要想取得成功，“降落傘”的定位和貼合的張力都要準(zhǔn)確控制，如果硬頂可能把心臟頂破了。此次手術(shù)方案周密，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富，很好地解決了這一問題。

　　心衰是心血管病中的“惡性腫瘤”

　　霍勇介紹，心力衰竭是相當(dāng)多的晚期心臟病患者的“終結(jié)者”，包括心肌梗死、先天性心臟病等在內(nèi)。60％左右的心力衰竭由冠心病引起。“心力衰竭一旦發(fā)生，死亡率比惡性腫瘤還要高，所以，心力衰竭在心血管病領(lǐng)域有‘惡性腫瘤’之稱。”

　　“大部分心力衰竭患者會(huì)頻繁發(fā)病，有些患者甚至一年要住好幾次醫(yī)院。”霍勇強(qiáng)調(diào)，此次手術(shù)的意義還在于大大減少了心力衰竭患者的住院次數(shù)，降低治療成本，更重要的是降低了心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善其生活質(zhì)量，延長壽命。

　　霍勇還稱，以往我們只重視心臟病患者血管的開通、心律失常和心電的變化，但是隨著心血管疾病發(fā)病率的不斷攀升，瓣膜狹窄、心梗伴室壁瘤等結(jié)構(gòu)性心臟病的 發(fā)生率也在快速增加。以前這些疾病根本沒法治療，現(xiàn)在國際上都在加緊這方面的研究。未來5年，結(jié)構(gòu)性心臟病的研究將迎來快速發(fā)展期。我國也在加快研究步伐，而此次手術(shù)的成功無疑具有里程碑意義。

　　室壁瘤是冠心病患者心衰的主要原因

　　接受手術(shù)的兩例患者均為心梗合并室壁瘤，且都有嚴(yán)重心衰。何為室壁瘤？為什么出現(xiàn)室壁瘤會(huì)導(dǎo)致心力衰竭呢？

　　霍勇介紹，冠心病患者大面積心梗后，梗死區(qū)域出現(xiàn)室壁擴(kuò)張、變薄、心肌全層壞死，壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時(shí)喪失活動(dòng)能力或呈現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)，就會(huì)形成室壁瘤。

　　室壁瘤改變了心臟原有的結(jié)構(gòu)，不僅影響心臟的收縮運(yùn)動(dòng)，還會(huì)形成矛盾運(yùn)動(dòng)，也就是心臟收縮時(shí)，它不但不收縮，反而向外鼓。其危害顯而易見，心臟收縮時(shí)部 分血液會(huì)被壓向膨出部位，排向其他臟器和血管的血液就少了，心臟功能自然減弱，就容易產(chǎn)生充血性心力衰竭。“心梗后合并室壁瘤是引發(fā)心力衰竭的主要原因。 所以說，室壁瘤的治療對(duì)冠心病、心梗以及心力衰竭的治療至關(guān)重要。”

　　“心?；颊呓槿胧中g(shù)后合并室壁瘤并引發(fā)心力衰竭，如不進(jìn)行治療，5年的生存期不會(huì)超過一半。”霍勇強(qiáng)調(diào)說，這兩例患者除了面臨心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，其室壁瘤還可能引發(fā)室顫，而一旦出現(xiàn)惡性心律失常，很容易導(dǎo)致心臟性猝死。

　　霍勇稱，預(yù)防室壁瘤要求急性心梗患者盡早開通堵塞的血管，最佳時(shí)間窗為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)。治療時(shí)間越往后拖，越容易形成室壁瘤。“這兩例患者心梗后的治療都有延遲，也就是說都錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間。”

　　不過，霍勇坦言，室壁瘤是心梗的常見合并癥，即便及時(shí)開通“生命通道”，也不能絕對(duì)避免。臨床上，約有10％～40％左右的心?；颊邥?huì)出現(xiàn)室壁瘤。

　　歲數(shù)過大的患者不宜接受手術(shù)

　　霍勇表示，一般來說，這項(xiàng)新技術(shù)沒有年齡限制。但鑒于國際經(jīng)驗(yàn)，不建議歲數(shù)過大的患者接受手術(shù)。因?yàn)闅q數(shù)越大，合并癥越多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。

　　霍勇特別提醒，要想確認(rèn)手術(shù)對(duì)改善心功能的遠(yuǎn)期效益，至少要堅(jiān)持隨訪半年。另外，患者術(shù)后除了要正常服用抗栓和抗血小板藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)之外，還要加服一年的華法林，以減少其他臟器栓塞，尤其是腦卒中的發(fā)生。

　　圖:霍勇(右一)在手術(shù)中